贲门失弛缓症文献复习与诊治进展

贲门失弛缓症

对贲门失弛缓症（Achalasia）的描述可以追溯到中世纪，用鲸须作为一种缓解症状的原始扩张手术。过去的一个世纪，食管下端括约肌松弛异常已经被认为是贲门失弛缓症的一个关键病理生理元素。本病以食管体部丧失蠕动、扩张、食物潴留为特征。高分辨率测压（highresolutionmanometry，HRM）的出现使贲门失弛缓症的描述有了进一步发展。新出现的文献汇总提示贲门失弛缓症代表一系列疾病而非具有特定病理生理属性的单一疾病。

贲门失弛缓症相关文献概览

在PubMed以“Achalasia”为关键词可检索到近篇文献，文献发表数量呈明显的递增趋势，数量最多的是年、为篇。近年来相关领域研究较活跃的学者和研究机构多集中在美国。

图1贲门失弛缓相关文献发表数量变化趋势

图2WebofScience文献数量排名前十的作者

图3WebofScience文献数量排名前十的机构

图4ASGE、ACG、UEGESNGM关于贲门失弛缓症的最新临床指南

本文内容以上述3篇临床指南和发表在NEJM、BMJ、JAMA、Lancet上的4篇综述等内容为基础，力求对贲门失弛缓的发表机制、临床表现和诊疗原则做一个较为系统的梳理。

食管解剖生理基础

食管上部的横纹肌受舌咽神经和迷走神经的支配。迷走神经尚支配食管其余部分的平滑肌，其节前纤维末梢与食管壁内神经丛的节细胞发生突触联系，再发出节后纤维支配平滑肌细胞。节前和节后纤维都是兴奋性的胆碱能纤维。在吞咽时，吞咽中枢兴奋通过上述运动神经元和迷走神经传出纤维，引起食管各段的肌肉发生蠕动。食管壁内神经丛可以不依赖外来神经来控制食管蠕动。

图4食管肌肉的神经支配

支配食管下括约肌（lowesophagealsphincter，LES）的交感神经中也含有兴奋性纤维。静息时此括约肌收缩，是由于去甲肾上腺素对括约肌细胞上α-受体发挥作用而引起的。交感神经冲动可促使食管下括约肌收缩，这是通过刺激食管壁内肌间神经丛所致。

图5食管解剖与组织学

食管胃交界处的括约肌机制包括由平滑肌构成的食管下括约肌和由骨骼肌构成的膈脚，它们分别称为食管内下括约肌和食管外下。食管下括约肌由迷走神经、脊神经及肠肌丛神经元支配。膈脚由两条膈神经支配。食管下括约肌高压区沿着胃大弯的部分较短，压力较大，而沿着胃小弯的部分较长，压力较小。食管下括约肌的张力主要是肌源性的。肠肌丛的兴奋性和抑制性神经元以及许多神经体液因子在张力的调节中起作用。膈脚提供外部“挤压”；它在吸气、咳嗽、打喷嚏或弯腰时增加食管胃交界处的压力，以防止胸部和腹部之间的压力梯度增加。

图6食管胃交界处的括约肌机制

每次随意吞咽动作都会引起食管上括约肌和食管下括约肌的松弛和持续食管收缩（吞咽抑制），随后是序贯收缩或蠕动性收缩。以较短的间隔时间（＜4秒）反复吞咽可引起食管和食管下括约肌的持续抑制，以及最后一次吞咽结束时一次蠕动性收缩。食管骨骼肌和平滑肌的神经控制分别通过迷走神经的疑核和背侧运动核（在脑干中）进行。肠肌丛包含兴奋性神经元（释放乙酰胆碱和P物质）和抑制性神经元（释放一氧化氮和血管活性肠多肽），位于食管的环行肌和纵行肌之间，提供局部控制机制。

图7吞咽的生理学

在蠕动过程中，环行肌和纵行肌同步收缩和松弛。食团后面的收缩和前面的松弛是蠕动的基本要素。在功能正常的食管中，食团以美式足球的形状通过食管（图8A），食管测压显示食管下括约肌松弛功能正常，蠕动正常（图8B）。在食管失弛缓症患者中，可观察到部分食管排空（图8C），食管测压显示食管下括约肌松弛不良，蠕动消失（图8D）。

图8食管蠕动的生理学

食管动力障碍

食管动力障碍分为继发性和原发性。继发性动力障碍的发病机制与全身性疾病相关。原发性或特发性食管动力障碍值得