盘点年消化领域酸相关性疾病

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近年来由于人们生活方式和用药习惯的改变，酸相关性疾病的发病率逐年递增，正是由于质子泵抑制剂（PPI）的引入，酸相关性疾病的治疗才发生了革命性变化。本文围绕中西方胃食管反流病（GERD）诊疗异同、幽门螺杆菌（Hp）根除最佳时机和优化根除方案、上消化道出血（UGIB）的管理策略进行叙述。

胃食管反流病—中西共鸣篇

最新中国共识意见为推动GERD规范化诊治，年中华医学会消化病学分会出台《中国胃食管反流病共识意见》??，??医院周丽雅教授对其进行了解读。GERD典型症状为烧心、反流，不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。PPI试验简便有效，可作为GERD的初步诊断方法。食管反流监测是GERD有效的检查方法，未使用PPI的患者可选择单纯pH监测，正在使用PPI的患者则需加阻抗监测以检测非酸反流。共识意见同时指出，PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI治疗无效可尝试另一种PPI治疗，疗程至少达8周。合并食管裂孔疝的GERD患者及糜烂性食管炎洛杉矶（LA）分级C/D患者PPI剂量应加倍；对PPI治疗有效但需长期服药的患者，抗反流手术是另一种选择。

亚太地区共识不同国家、地区对于难治性GERD的定义各不相同，《中国胃食管反流病共识意见》将双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善定义为难治性GERD，而新加坡国立大学医学院孔明·福克（Kwong-MingFock）教授指出《亚太地区胃食管反流病的处理共识》将至少8周标准剂量PPI治疗后，症状仍持续及困扰的GERD定义为难治性GERD。难治性GERD患者对PPI治疗表现为无应答或应答不充分，可通过更改另一种PPI治疗、将PPI剂量加倍；睡前服用H2受体抑制剂或餐后加服海藻酸钠改进疗效。

欧美指南版英国国家卫生与临床优化研究所临床指南更新GERD治疗措施，考量患者偏好和临床条件，为重度食管炎患者提供8周足量PPI治疗；考量患者偏好、临床条件、对PPI的耐受性及购买成本，为重度食管炎患者提供足量PPI长期维持治疗。英国杜伦大学阿特伍德（StephenAttwood）教授比较GERD诊治的东西方差异发现，亚比较GERD诊治的东西方差异发现，亚洲国家的内镜检查费用较便宜，更常用于GERD诊断，而在西方国家，活检能反映非糜烂性反流损伤情况，并用于治疗前后疗效的比较。

幽门螺杆菌感染—规范诊治篇

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Hp根除治疗：东西方专家观点Hp感染致全球胃癌疾病负担加重，最新数据显示，Hp感染引起的癌症约占全球癌症病例的6.2%。年世界卫生组织已将Hp根除治疗作为预防胃癌的主要策略。德国马格德堡大学彼得（Peter）教授指出，即使患者没有消化性溃疡或胃癌症状，Hp感染也应被定义为感染性疾病。Hp感染是胃癌的风险因素，因此Hp根除治疗是最有可能降低胃癌发生的策略。根除治疗的最佳时机应在萎缩性胃炎发生之前。诸多因素可能影响根除治疗的疗效，胃内pH值是其中之一。胃内pH值在6～8之间，Hp对抗生素敏感，阿莫西林和克拉霉素开始发挥最大杀菌作用，所以pH值越高，根除率越高，且根除治疗成功后，中国患者年复发率仅3%。CYP2C19多态性也可影响根除率，通过增加PPI剂量或更换PPI可克服此效应，在CYP2C19快代谢人群中，埃索美拉唑较第一代PPI根除效果更好（P=0.03）。复旦大学药学院程能能教授指出，所有PPI均需通过CYP2C19代谢，从快慢代谢人群的曲线下面积比值可以比较不同PPI受CYP2C19影响的程度，埃索美拉唑比值为3.1、奥美拉唑7.5、雷贝拉唑4.1、兰索拉唑4.4、泮托啦唑10.7，比值越低，受其影响越小。研究同样证实，对于快代谢人群，埃索美拉唑（20mg，每日2次）在常用PPI中抑酸作用最强[相关研究：AlimentPharmacolTherNov]。中国Hp根除治疗形式严峻，三联方案根除率从年以前的88.54%，-年的77.66%，降到-年的71.13%。医院吕农华教授指出，导致根除率降低的主要原因为治疗方案不合理、患者依从性差、胃内细菌负荷量大、CYP2C19基因多态性及Hp对抗生素产生的耐药性等。为规范Hp诊治，年井冈山共识将方案调整为含铋剂的四联方案，将疗程延长至10天或14天，取消一、二线方案划分，改为初次治疗和补救治疗，并强调最好的补救措施是初次治疗即选择高效方案，可通过选择高剂量、高品质PPI增加Hp根除疗效。

辩论：根除治疗最佳时机研究显示，Hp根除治疗延伸至14.7年后仍可使胃癌发生率显著降低39%，因此正方观点为及早根除治疗，而反方则认为仅对适应证患者根除治疗。从预防胃癌角度出发，需早期Hp根除，但基于中国人口众多、Hp感染率高、早期Hp根除治疗有复发可能等，临床医生可选择仅对高危人群（慢性萎缩性胃炎病史、胃癌家族史等）行早期根除治疗。

上消化道出血—进展策略篇

传统溃疡与手术人工溃疡出血管理近5年，UGIB的病因构成有明显变化，消化性溃疡、急性胃黏膜病变、恶性肿瘤、食道静脉曲张成为中国患者UGIB的主要病因。

内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗早期胃癌后即刻发生UGIB的概率为7%，发生延迟出血的概率为0～15.6%。一项系统性回顾和荟萃分析提示，PPI治疗可降低UGIB患者全因死亡率、30天再出血率和手术需求，华中科技大学同医院侯晓华教授指出，国际国内权威指南均推荐PPI为内镜成功止血后的首选治疗药物。

就传统溃疡出血管理而言，Hp相关性溃疡可通过根除治疗降低再出血风险；非类固醇类抗炎药（NSAID）相关性溃疡可停用NSAID降低再出血风险，如必须使用NSAID，建议使用昔布类药物和PPI进行治疗；低剂量阿司匹林相关性溃疡患者在出血停止后应尽快恢复阿司匹林治疗，并开始PPI治疗；特发性溃疡患者应给予PPI维持治疗以降低出血风险。

ESD相关出血的优化管理ESD术后溃疡治疗的药物选择和疗程众说纷纭，南京大医院邹晓平教授解读年《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》，共识意见分为：胃癌筛查早期诊断，ESD疗效，适应证操作过程，ESD围手术期处理及用药探讨，ESD常见并发症及相关处理几大部分。对于围手术期推荐足量、持续PPI治疗2～4周，并加用胃黏膜保护剂的治疗方法。

医院姜泊教授认为，PPI是治疗ESD相关溃疡的首选药物，与H2受体拮抗剂相比，可显著降低ESD术后溃疡的出血风险达59%，但ESD术前使用PPI的剂量、时机和疗程仍未达成规范化管理。

后记：??本文盘点了??一整年消化领域酸相关性疾病的研究进展。中国人群的GERD发病率正处于上升阶段，诚如陈旻湖教授所言，食管3D测压、酸袋理论等研究新进展将运用于难治性GERD的诊疗之中，陈教授希望专家、学者可围绕中国人群GERD的症状谱、疾病谱、自然病程以及内镜治疗的时机、价值、综合治疗策略展开研究。所有Hp阳性患者都应接受根除治疗，含铋剂的四联方案是首选，其最佳治疗时机应在萎缩性胃炎出现之前。传统溃疡出血的管理策略已十分明确，基于手术人工溃疡出血高危患者的探寻、术前PPI治疗的时机、剂量和疗程尚缺乏中国研究数据支持，李兆申教授期待年可以有更多高质量的多中心中国研究，造福中国患者。

来源：中国医学论坛报

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