一、Heller术后失败病例后可以再次行POEM，近期有两篇文献报道
Heller肌切开术（HM）是治疗食管贲门失弛缓症最有效的方法之一。但是成功率往往随着时间的推移而下降。对手术失败后进行补救治疗的手段有限。最近一项美国的研究来系统地评估了Heller肌切开术失败术后复发后行POEM治疗的安全性和有效性。
从前瞻性数据库中选取了名实施POEM患者，共分成两组：其中有46例先前实施了Heller手术，未实施Heller手术。
数据表明：
1.既往有Heller肌切开术组的病人病程更长，病情更重，I型贲门失弛缓症较多，而II型较少，Eckardt评分更低、下食管括约肌（LES）压力更低（P0.01）。
2.两组的手术参数和随访结果（临床成功率，Eckardt评分，LES压力，GERD评分，食管炎和食管PH检测）没有显着差异。
3.对于46例Heller术后行POEM患者，未发生临床上显着的围手术期不良事件。在中位随访28个月时，他们的总体临床成功率（Eckardt评分≥3，无需其他治疗）为95.7％。
结论
POEM作为Heller肌切开术失败后贲门失弛缓症患者的补救治疗是可行的，安全的，高效的。
背景
贲门失弛缓症的治疗传统上是Heller肌切开术（HM）。尽管疗效显著，但仍有一些患者在手术后仍有症状。对于HM后症状复发的最佳管理存在有限的数据。我们提出了一项评估HM后经口内窥镜肌切开术（POEM）的有效性和安全性的国际多中心经验。方法：年1月至年1月期间从13个中心接受HM后POEM患者。技术成功被定义为肌切开术的成功完成。临床成功定义为12个月随访时Eckardt评分≤3。记录包括麻醉相关，手术和术后并发症在内的不良事件（AE）。
结果
51名患者被纳入研究（平均年龄54.2岁，男性47％）。％的患者取得了技术上的成功。48名患者（94％）获得长期随访的临床成功，Eckardt评分平均变化为6.25分。7名患者（13％）发生AE：6名在内镜治疗过程中出现粘膜缺损经内镜治疗，2名患者发生纵隔炎经保守治疗后痊愈。
结论
对于HM后持续症状的患者，POEM是一种安全的补救技术，具有良好的短期效能。相对于再次重复HM所面临的挑战而言，POEM可能成为该患者群体的首选技术。进一步的研究需要更长的随访时间。
二、贲门失弛缓症POEM失败后的处理方法选择
经口内窥镜下肌切开术（POEM）作为贲门失弛缓症的治疗手段正在迅速获得应用。虽然POEM是一种安全有效的治疗方法，但一部分患者在POEM后出现持续性或复发性症状。这项研究旨在检验POEM失败后不同治疗方法的效果。
方法
对年至年3家三级医疗机构例贲门失弛缓症患者进行POEM术。对前瞻性收集的数据进行回顾，贲门失弛缓症患者在POEM后3年内出现明显的持续性或复发性症状，且Eckardt症状评分3，则被认为手术失败。
结果
1.例患者中有43例（9.8％）在POEM后出现持续性或复发性症状，其中34例（8％）接受了1次或多次的治疗。用腹腔镜Heller肌切开术再次治疗或采用POEM再治疗，有效率分别为45％和63％；而球囊扩张效果差，仅有0-20％，这取决于球囊的大小。
2.男性患者比女性患者更有可能出现再次治疗失败（P=0.）。
结论
1.对于POEM失败后持续性或反复发作的贲门失弛缓症患者，腹腔镜Heller肌切开术或POEM比球囊扩张的疗效更好。
2.男性患者更常发生再次治疗失败。
三、POEM对各种亚型的贲门失弛缓效果疗效相当！
一项韩国的研究表明，POEM对各种亚型的贲门失弛缓效果疗效相当！
参考文献：GutandLiver,Vol.11,No.5,September,pp.-
将83例拟行POEM的病人高分辨率测压数据和Eckardt分为三种芝加哥亚型。
食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准，通常表现为食管平滑肌蠕动消失，LES松弛不全，LES压力常显著增高。依据食管高分辨率测压（HRM）结果，贲门失弛缓症可分为三型：
Ⅰ型（经典失弛缓症）表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高；即吞咽动作未引发有意义的食管压力改变。
Ⅱ型表现为食管蠕动消失及全食管压力明显升高；即吞咽动作引起食管全段同时增压。
Ⅲ型表现为食管痉挛，可导致管腔梗阻。吞咽动作引出异常的、导致食管腔闭塞的收缩或痉挛。
结果：
83例中，Ⅰ型48例，Ⅱ型24例，Ⅱ型III型11例。POEM前Eckardt评分、基底下食管括约肌（LES）压力或综合松弛压力（IRP）在三组中是没有区别的。随访16月后三个组均显示出后期治疗的显着改善，三组POEM前后的Eckardt评分、LES压力、IRP都获得明显改善。
四、POEM治疗贲门失弛缓症后的“食管重塑”
近期，一项研究表明：POEM治疗贲门失弛缓症后的“食管可出现重塑”现象。参考文献：PLoSOne.;12(5):e.经口内镜下肌切开术（POEM）是治疗贲门失弛缓症的一种新的有效治疗方法。研究将建议将“食管重塑”定义为食管功能恢复，包括降低食管下括约肌（LES）压力，恢复食管蠕动和减少管腔直径。该研究的目的是调查POEM治疗贲门失弛缓症后的“食管重塑”。
材料和方法
该研究分析了前瞻性收集的POEM受试者数据，其中包括术前和术后2个月的Eckardt症状评分，以及食管高分辨率测压（HRM）和钡餐（BE）的结果。从年7月至年12月期间在两家机构接受POEM治疗的30名贲门失弛缓症患者中招募了23名患者（13名男性;平均年龄：53.9岁），其术前和术后HRM和BE结果可用。
结果
所有患者均获得临床治疗成功（Eckardt评分≥3）。在POEM后1/5例I型（20％），6/11型II型（54.5％）和7/7III型（％）贲门失弛缓症中食管蠕动能得以部分恢复。POEM后10/11型II型失弛缓症患者食管加压消失。POEM后食管平均直径在所有类型的贲门失弛缓症中显着缩小。
结论
POEM提供了良好的临床症状缓解和食管重塑，尤其是III型贲门失弛缓症患者的蠕动恢复和食管腔直径缩小。
Comparisonofsymptomaticandobjectiveparametersbeforeandafterperoralendoscopicmyotomy.
VariablesPre-POEM(mean±SD)(range)Post-POEM(mean±SD)(range)PEckardtscore6.9±1.7(4–11)0.6±0.9(0–3).HRMparameter?RestingLESP(mmHg)36.8±17.7(12.2–63.5)14.1±9.5(2.4–38.2).?4sIRP(mmHg)22.1±8.4(14.0–41.2)7.4±5.7(0.3–19.8).?DCI(mmHg·cm·s).6±.3(7.4–.1).5±.7(4.2–.2).?DL(s)3.6±1.2(1.5–4.2)6.5±1.4(4.3–8.7).Esophagogram?EWR10.1±5.2(3.2–21.7)3.4±2.4(1.1–12.4).?Diameterofesophagealbody(mm)48.8±29.2(24.2–.0)34.4±22.1(15.0–.8).DCI,distalcontractileintegral;DL,distallatency;EWR,esophagealwidthratio;IRP,integratedrelaxationpressure;LESP,loweresophagussphincterpressure;POEM,peroralendoscopicmyotomy
Comparisonsoftheclinicalfactorsrelatedtorecoveryofesophagealbodyperistalsisafterperoralendoscopicmyotomy.
VariablesRecoveryofperistalsisPYesNo(N=14)(n,%)(N=9)(n,%)Age(years,mean±SD)52.0±18..1±16.9.Sex.?Male8(57.1)5(55.6)?Female6(42.9)4(44.4)Previoustreatments.?Yes3(23.1)4(44.4)?No11(78.6)5(55.6)Achalasiasubtypes.?TypeI1(7.1)4(44.4)?TypeII6(42.9)5(55.6)?TypeIII7(50.0)0(0)Durationofsymptom(months).?(64.3)1(11.1)?≥(35.7)8(88.9)Pre-POEMcharacteristics?Eckardtscore(mean±SD)7.1±1.66.6±1.8.?RestingLESP(mmHg,mean±SD)43.9±13..2±14.1.?4sIRP(mmHg,mean±SD)24.5±6..5±10.1.?Diameterofesophagealbody(mm,mean±SD)39.1±10..6±40.7.Post-POEMcharacteristics?Eckardtscore(mean±SD)0.6±0.80.7±1.0.?RestingLESP(mmHg,mean±SD)17.8±8..5±11.1.?4sIRP(mmHg,mean±SD)8.6±5.25.4±5.9.?Diameterofesophagealbody(mm,mean±SD)26.5±5..4±30.6.Multivariateanalysisoftheclinicalfactorsrelatedtorecoveryofesophagealbodyperistalsisafterperoralendoscopicmyotomy.
FactorsOddsratio(95%CI)PAchalasiasubtypesTypeI1TypeII1.(0.–35.).TypeIII64.(1.–.).Durationofsymptom(months)≥6.(1.–.).CI,Confidenceinterval
五、POEM术内镜下前、后壁肌切开术的疗效观察
取决于操作者的偏好，经口内窥镜肌切开术（POEM）可以通过前壁或后壁进行。一项试验性随机对照研究，比较了贲门失弛缓症（AC）患者POEM期间内镜下前、后壁肌切开术的情况。
患者随机分为2组（每组n=30）;前切肌（AG）和后切肌组（PG），并在POEM后1,3和6个月随访。
结果
两组均获得技术成功率％，总手术时间相近（AG组65±17.65分钟vsPG组61.2±16.67分;P=0.38）;
AG中的粘膜破损更长见（AG组20％vsPG组3.3％;P=0.02）。
其他围手术期不良事件:反流性食管炎、出血在两组中均无统计学差异。
1个月的随访
Eckardt评分AG组0.57±0.56vsPG组0.53±0.71;（P=0.81）；
平均LES压力AG组11.93±6.36vsPG组11.77±6.61;（P=0.59）
5分钟时钡吞咽时的食管排空AG组1.32±1.08cmvsPG组1.29±0.79cm;（P=0.09）。
3个月随访，
Eckardt评分（AG组0.52±0.59vsPG组0.63±0.62;P=0.51）相似。
反流性食管炎的发生率在两组间相当（AG组24％vsPG组33.3％;P=0.45），
后壁切开组食管酸暴露显着增加（AG组2.98％±4.24vsPG组13.99％±14.48;P0.01）。
6个月随访
两组的临床疗效和LES压力相当。
结论
1.POEM的前后壁肌切开法具有相同的疗效。
2.前壁肌切开组粘膜破损的发生率更高，而后壁肌肉切开术的酸暴露更高。
参考文献：RamchandaniMohanetal.Out
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