发现一个早癌，挽救一个生命。年最新全球肿瘤统计结果分析显示：新增病例万，死亡病例万，亚洲分别占50%及70%，我国民众因为缺乏癌症的筛查和早诊早治认知不足，通常发现时已为中晚期，5年生存率仅为30.9%。早期胃癌和结直肠癌的5年生存率都已达到了90%以上，早发现、早治疗能给消化道肿瘤患者带来更大的获益。但据研究统计，我国消化道早癌检出率并不高，约为5%~20%，与其他东亚国家存在一定差距。提高消化道早癌检出率，减少漏诊，让患者早期接受正规治疗，能够大大提高患者的生活质量。9月11-13日，年中国消化内镜学年会线上会议如期举行，来医院的高峰教授就消化道早癌漏诊的分析和对策给出了精彩的汇报。1早癌发展到进展期癌大概需要9年，我们完全有时间、有机会发现早癌假阴性癌指的是被漏诊的病变，即胃镜检查3年以内发现的胃癌。年细川治教授等人进行的一项研究显示，日本假阴性率为22.2%，是一个相当高的数据。高峰教授指出，胃癌的特征在于初期病变多为IIc病变，IIc病变停留在黏膜癌的期间较长，由于溃疡的形成，该时期发育缓慢，但随着癌的发育越接近进展期，发育越快。黏膜癌发展到黏膜下层癌需要85个月；而黏膜下层癌发展到进展期癌只要31个月。也就是说早癌发展到进展期癌大概需要9年，胃癌给予临床医师充足的时间发现尚停留在黏膜癌的机会，我们完全有时间、有机会来发现早期癌。2掌握这7个技巧，不错过任何一个早癌从公众的角度来看，造成消化道早癌漏诊的原因在于公众对缺乏癌症的筛查和早诊早治认知不足，有些人害怕甚至拒绝做胃肠道早癌的筛查，医院就诊，往往错过了最佳时机（在此小编建议各位，超过45岁，尽早去做一个胃肠镜检查）。从医师的角度来看，造成消化道早癌漏诊的因素包括：不管理、看不清、看不见、不认识、看不全、取不准、看得快。高峰教授结合病例，对这7个因素进行详细的分析，并给出了相应的对策。
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不管理
第一次胃镜检查发现两处病灶四年后复查胃镜两处病灶发生癌变这是一名80岁男性，首次就诊胃镜发现两处病灶，取活检，建议患者进行治疗，但患者表示自己年纪大了，需要休息，之后再来接受治疗，但患者回去后并未复诊。四年后，患者再次就医，原胃窦小弯侧病变发展成胃窦低分化腺癌，原息肉病变也发生了癌变。病例启示：胃镜下发现早癌，应当即向患者及其家属严肃说明病变的严重性和今后可能发展的趋势，避免因患者对病情认知不足而延误治疗。改进技巧：加强与患者的沟通、善于与患者交流、讲明利害得失、做到苦口婆心。2
看不清
胃镜检查看不清看不清的原因在于胃肠道准备不佳，导致泡沫、粘液影响视野。解决方法：建议使用祛泡剂、链酶蛋白酶、解痉剂（对有青光眼和严重前列腺肥大的患者，可以使用胰高血糖素替代抗胆碱能解痉药）等；进行无痛胃镜检查；胃镜检查前20min，让患者口服50mL的二甲硅油或西甲硅油+链霉蛋白酶混合溶液，在检查过程中视情况做进一步冲洗。3
看不见
第一次胃镜检查第二次胃镜检查65岁女性患者，第一次行胃镜检查，共摄片10幅（贲门2幅、胃窦3幅、十二指肠2幅、胃角1幅、胃底2幅），取活检1块，未发现早癌，诊断为反流性食管炎1级，慢性萎缩性胃炎伴糜烂；16个月后患者再次行胃镜检查，共摄片10幅，其中胃底3幅，发现胃底黏膜下隆起，有间质瘤可能。第一次胃镜检查超声内镜检查52岁女性患者，主诉剑突下疼痛7天行胃镜检查，共摄片31张，诊断为反流性食管炎LA-A，慢性非萎缩性胃炎、胃窦息肉；一个月后行超声内镜检查，在胃体大弯后壁发现病灶，倾向低分化腺癌。以上两个病例都是在第一次胃镜检查时未发现早癌病灶，高峰教授分析道：“年轻医师易漏诊胃体中上段小弯侧分化型癌，原因是操作观察技术不成熟；熟练医师易漏诊胃体中上部大弯侧未分化型癌，原因是省略费时繁琐的操作，注意力散漫。”如何避免看不见？经验-完整的摄片高峰教授建议：“我们认为完整的内镜摄片是非常重要的，有了完整的摄片可以回溯性观察医师对胃和结肠观察的详细程度，进行评判，做到有效避免漏诊。”4
不认识
有些早期胃癌确实难以鉴别，那么，遇到不认识、难以识别的早癌该怎么办？高峰教授给出这样的建议，要认识早期胃癌的真面目，早期胃癌主要表现为自发性出血、黏膜面的变化（粗糙、颗粒状、胃小区消失）、黏膜隆起、黏膜凹陷、孤立性隆起糜烂、弥漫肠化。早期胃癌的形态表现：早期胃癌的形态表现早期胃癌的黏膜色调变化：颜色发红颜色发白早期胃癌的黏膜表面变化：血管网消失糜烂、自发性出血混合表现如何改善？染色及放大技术的合理使用
靛胭脂染色靛胭脂：突出了黏膜表面高度的细微差别和表面结构和颜色的变化，有助于提高对浸润范围的定性诊断。NBI放大内镜诊断胃癌
NBI放大内镜放大镜下早期胃癌的表现：病变区域出现了不规则的微血管结构及分界线；病变区域出现了不规则的微表面形态及分界线。上述两条中只要出现一条即可作出诊断。变换观察的角度来发现轻微的凹陷或隆起
变换观察的距离来发现病灶
改变充气量，更清晰地显示病灶
多看图谱，识别早期胃癌
进行回溯性学习，总结经验
“把自己曾经做过的，当时诊断为早期胃癌的病例积累起来，再回过头来看自己当时是怎么考虑的，怎么做的，这对业务水平的提高会有很大帮助。”高峰教授补充道。5
看不全
第一次胃镜检查提示胃角黏膜内癌两个月后复查胃镜，胃底高级别上皮内瘤变一名男性患者，第一次行胃镜检查提示胃角黏膜内癌，进行ESD手术切除病灶，两个月后复查胃镜，在胃底内壁又发现一处病灶，为高级别上皮内瘤变，再次行ESD手术切除病灶。该病例第一次胃镜检查时未发现患者胃底内壁的病灶，导致患者进行两次ESD手术。高峰教授分析可能原因在于，第一，发现早癌时的喜悦心情可能冲淡了再去观察同期癌的心情；第二，对早癌的观察花费了医师大量的时间、精力，导致缺乏足够的时间发现同期癌。改进技巧：胃镜检查时注意全面观察，ESD前注意精查。6
取不准
胃镜下取活检对后续评估患者病情很重要，但有时候取活检十分困难。高峰教授分享了两例胃溃疡患者反复多次取活检失败，只能行超声检查确定病灶部位，最终行ESD手术切除。高峰教授表示，胃溃疡长期不愈的患者，溃疡小于2公分，可以考虑ESD诊断性切除。取准的要点：1.隆起型癌除了白苔附着处外，无论取那个部位都能取到癌，腺瘤病灶亦是如此，但要经常注意腺瘤有无癌变。2.浅凹灶处取在中央或边缘均可，若有褪色区则该处活检阳性率较高。浅凹边缘发红处往往是继发性变化（炎症充血或再生上皮）阳性率较低。3.黏膜岛往往是正常上皮要尽量避开，取周围发红处。4.溃疡灶要避开苔，取溃疡边缘隆起的内侧，该处往往露出黏膜下层癌组织，坏死组织相对较少，是活检理想处。取不准的改进：放大+染色7
看得快
高峰教授指出，临床上造成消化道早癌漏诊的一个比较重要的因素在于临床医师看得过快，缺乏一颗发现早癌的心，缺乏对漏诊的畏惧之心。“永远不要觉得自己看得快，就是业务水平高或者是操作得比较熟练，有可能看得快，就漏掉几个病人，耽误病情。永远要保持对生命的敬畏之心，保持医者的责任之心。”高峰教授强调道。最后，消化道早癌漏诊是难以避免的，但减少漏诊是医师的义务，也是最基本的职业道德。希望今天的分享，能够给临床医师带来一定的帮助，尽量避免漏诊，减少漏诊。专家简介高峰教授
博士，主任医师，教授，博士生导师，国务院特殊津贴专家
现医院消化科主任
中华医学会消化病学分会全国委员
中华医学会消化内镜学分会全国委员
中国医师协会胰腺病专业委员会常务委员
中国医师协会消化医师分会全国委员
中华医学会消化内镜专科医师培训中心新疆基地主任
中国医师协会消化内镜医师培训基地主任
中关村（泛亚）消化内镜技术创新战略联盟理事会常务理事
新疆医学会消化内科专业委员会主任委员
新疆医学会消化内镜专业委员会副主任委员
新疆消化病诊疗质量控制中心主任
新疆消化道早癌联盟主任
本文首发：医学界消化肝病频道
汇报专家：高峰教授
本文作者：CCDE报道组——啊粥
责任编辑：Mary
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