规范诊疗李涛教授食管癌放疗患者的营养

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前言

食管癌居全球恶性肿瘤发病率第9位，死亡率第6位，更是我国高发的恶性肿瘤，占我国男性恶性肿瘤发病率第5位，女性第7位。根治性同步放化疗是不可手术局部晚期食管癌的标准治疗。由于食管肿瘤的局部和全身影响以及抗肿瘤治疗所致的副反应，食管癌患者营养不良发生率之高，居所有恶性肿瘤第一位。

积极的营养治疗可以明显降低患者治疗期间体重下降的发生率，缩短住院时间，改善生活质量，降低不良反应，提高治疗效果。对于食管癌合并恶性食管瘘的患者，在开展营养治疗的同时给予同步放化疗，不仅可以促进瘘口的闭合，还能够明显提高患者的生存。本期，我们特医院李涛教授为我们讲述食管癌放疗患者的营养治疗。

一、营养治疗目标

1

评估、预防和治疗营养不良

2

提高放化疗耐受性和依从性

3

降低食管癌放化疗不良反应

4

提高治疗疗效和生活质量

二、营养治疗的全程管理

既往营养治疗观念认为，营养治疗只是一种姑息和辅助治疗，应该在其他抗肿瘤治疗无效后进行。现在的营养治疗观念则要求，在食管癌放疗全程，即放疗前、放疗中和放疗后都应该进行全程的营养管理。

食管癌放疗前

应该对所有患者采用PG-SGA量表进行营养状况评估并根据评分结果选择合理的营养治疗路径。对于没有营养不良（PG-SGA=0~1分）或可疑营养不良的患者（PG-SGA=2~3分），应该在营养教育的同时实施放射治疗；对于中度营养不良的患者（PG-SGA=4~8分），应该在营养治疗的同时实施放射治疗；对于重度营养不良的患者（PG-SGA≥9分），应该先进行营养治疗1~2周，待营养状况改善后进行放疗。

放疗过程

随着营养状况的变化和急性放射性不良反应的出现，临床医师/营养师需要定期评估患者营养状况（PG-SGA评分）和急性放射损伤（RTOG分级），在此基础上制定和调整营养治疗方案。

放疗结束后

应该给予出院后饮食指导和营养监测，如果患者并发放射性食管纤维化、食道狭窄等严重晚期放射副反应，严重影响患者进食和营养状况，建议给予家庭营养治疗。

三、营养诊断

“没有营养诊断，就没有营养治疗”，营养诊断是营养治疗的前提和基础。食管癌放疗患者的营养诊断同样采用三级诊断的原则。

所有患者应该在确诊时或入院后进行营养筛查（推荐采用NRS量表进行营养风险筛查），并在营养筛查的基础之上，进一步进行营养评估。PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，是目前在肿瘤患者营养评估中应用最广泛的工具。在营养评估后，进一步进行营养综合调查，包括病史采集、体格和体能检查、实验室检查、器械检查等，以确立营养不良类型及原因，了解营养不良对机体的影响。

四、营养治疗的途径

营养治疗的途径包括肠内营养和肠外营养两种方式。研究表明，对于局部晚期不可手术接受根治性放化疗伴吞咽梗阻食管癌，常规使用肠外营养相对于肠内营养，骨骼肌的减少明显更多，且≥2级中性粒细胞减少和发热性中性粒细胞减少发生率更高。因此，只要患者存在或部分存在胃肠道消化吸收功能，就应尽可能考虑肠内营养。

肠内营养途径

肠内营养途径主要有口服和管饲，肠内营养途径的选择遵循四阶梯模式。口服营养补充（ONS）是食管癌放疗患者首选营养途径，但大多数食管癌放疗患者均伴有食管完全或不完全梗阻及吞咽障碍，单纯ONS往往不能满足全部的营养需求而需要进行管饲。经鼻置管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，其缺点是可能导致鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、导管脱出或堵塞、反流性肺炎等并发症。鼻饲管主要用于短期患者(一般短于4周)，如肠内营养时间需超过4周的患者，可以考虑行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）或空肠造瘘术（PEJ）。PEG/PEJ创伤小，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。部分食管癌患者，肿瘤堵塞管腔导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，可采取手术下胃或空肠造瘘。

肠外营养

食管癌患者普遍存在吞咽梗阻和吞咽困难，如患者无法实施肠内营养或肠内营养无法完全满足正常人体需要，这时应该考虑肠内联合肠外营养或全肠外营养。肠外营养输注途径包括经外周静脉的肠外营养途径和经中心静脉的肠外营养途径。

经外周静脉的肠外营养途径

主要适应证包括，①短期肠外营养(2周)、营养液渗透压低于mOsm／LH2O；②中心静脉置管禁忌或不愿置管；③导管相关感染或有脓毒症者。

经中心静脉的肠外营养途径

该途径包括经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉，主要适应证包括，肠外营养超过2周、营养液渗透压高于mOsm／LH2O。在选择穿刺部位时，应尽量避开放射野。

注意

对于食管癌放疗患者，营养治疗的途径不是一成不变的，应该根据患者的病情变化进行调整。当放疗联合肠内营养治疗的患者出现放射性食管炎、放射性食管水肿影响进食和肠内营养实施的时候，应该调整为部分或全肠外营养。对于吞咽严重梗阻的食管癌患者，可以在肠外营养的基础上行同步放化疗或腔内放疗以解除局部梗阻。放疗过程中随着肿瘤的消退，患者吞咽梗阻缓解后，可以由肠外营养逐渐过渡到肠内营养。肠内、肠外营养过渡一定要循序渐进，防止出现再喂养综合征。

五、营养素的选择

食管癌放疗患者所需的营养素与一般放疗患者类似，主要包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。三大营养物质(碳水化合物、脂肪和蛋白质)的代谢是机体供能和维持人体生命活动及内环境稳定最重要的因素，也是制定营养方案时首要考虑的因素。

食管癌放疗患者，推荐能量需求量为25～30kcal/(kg.d)。在放疗过程中，患者能量需求受到肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤的影响而发生变化，因此在营养治疗过程中需要进行个体化给予并进行动态调整。非荷瘤状态下三大营养素的供能比例为：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%～20%。肿瘤细胞糖酵解能力是正常细胞的20～30倍，因此应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。肿瘤患者蛋白质推荐量为1.2~2.0g／(kg.d)。氨基酸提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，直接参与合成代谢，且无异性蛋白副作用。

水是维持生命的必需物质，也是营养治疗的重要成分。一般成人每日需水量为30-50ml/（kg·d），但受代谢情况、年龄、体力、温度和膳食等影响较大。对于食管癌放疗患者，由于吞咽梗阻和食道放射性炎症，食道分泌物较多且通过口腔排出，因此需要更多的水分摄入。

六、营养治疗并发症预防和处理

食管癌肠内营养并发症主要有：导管相关并发症如局部损伤、导管移位、堵塞、脱落，胃肠道并发症如腹泻、腹胀，代谢性并发症如高血糖，呼吸道并发症如误吸、吸入性肺炎等。

导管局部损伤

经鼻置管肠内营养的食管癌放疗患者，由于导管对于食道肿瘤局部的压迫、摩擦刺激，容易导致肿瘤局部出血，食道局部粘膜糜烂坏死、溃疡甚至穿孔。为预防和减少上述症状的发生，置管时应该选择细且质软的营养管。在喂养过程中，应该密切观察患者的反应，如出现烧灼感、反复呕吐、脱水、呕血或黑便时，应高度怀疑导管局部损伤。如确定为导管损伤所致，应及时更换更细、软的营养管，必要时改为胃、空肠造瘘。

腹泻

腹泻是肠内营养最常见并发症之一。腹泻的主要原因有患者相关原因如抗生素相关性腹泻、乳糖不耐受、脂肪消化不良和肠内营养相关原因如渗透压过高、滴注速度过快、温度过低、远端空肠喂养、微生物污染等。肠内营养所致腹泻重在预防，对于采用重力滴注的肠内营养途径，注意控制滴注速度不要过快，一般首日10~20ml/h开始，速度由低到高，前2天不超过50ml/h，使用肠内营养输注泵，用加热器将配方维持在24~35摄氏度。

误吸和吸入性肺炎

误吸和吸入性肺炎是肠内营养的最危险并发症。为减少误吸的发生，具有误吸高危因素的患者，在接受肠内营养治疗时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢均匀输注。在使用营养泵持续滴注进行肠内营养时，应该将床头抬高30°～45°，喂养后适当下床活动，并每4~6小时监测胃内容积，如超过ml则需减速或暂停喂养。

导管性脓毒血症

导管性脓毒血症是接受肠外营养治疗患者常见的并发症之一。严密观察患者症状，结合实验室检查(如血白细胞升高、血培养阳性等)，若无其他感染灶可解释，则可认定为导管性脓毒症，应积极并合理地使用抗生素治疗。

七、营养治疗的质量控制

营养治疗有效的关键在于科学合理的营养方案以及严格细致的质量控制。质量控制采用三级质控。

三级质控包括医生/营养师、护士、患者及家属，要求做到职责明确。医师/营养师是质量控制的核心，负责营养治疗全过程，包括营养诊断、营养方案制定、实施、评价和调整。护士/营养师负责营养治疗方案的具体执行，营养方案的监督、记录和反馈。患者/家属负责严格执行医生和护士制订的营养方案，并对营养执行情况进行监督及记录。

八、家庭营养治疗

食管癌放疗患者出院后，由于肿瘤未完全消退、放射性食管炎、食管水肿、放疗引起的食道纤维化和狭窄等原因，仍可能经口摄入营养不足而需要进行家庭营养治疗。

家庭营养治疗包括家庭肠内营养治疗和家庭肠外营养治疗。由于家庭肠外营养治疗的技术要求较高，并发症较严重，故较少使用。家庭肠内营养因其应用简便、安全，是家庭营养治疗的主要方式。患者家庭肠内营养治疗要求医师为患者选择和建立肠内营养途径、制定肠内营养方案、监测肠内营养并发症并对营养过程进行管理。家庭肠内营养对患者和家属的依耐程度高，因此，应该在出院前对患者及家属进行教育和培训，以保证家庭肠内营养治疗的有效性和安全性。

作者

李涛（医院）

编辑

郝冉（中国医学论坛报）

专家简介

李涛教授

医院胸部放疗科主任

四川省放射治疗质量控制中心业务主任

国务院特殊津贴专家

四川省预防医学会肿瘤营养与防治分会会长

四川省医学会放射肿瘤专委会后任主任委员

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会副主任委员

吴阶平基金会放射肿瘤专业委员会副主任委员

中法放射治疗协会副主席

四川省西部放射治疗协会副会长

中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会常务委员

肿瘤预防与治疗杂志副主编

肿瘤代谢与营养电子杂志副主编