不可手术切除的期NSCLC患者的治疗专

上一节我们学习了可切除III期NSCLC的专家共识，要点如下：

III期可切除非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识10个要点

今天我们来学习不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者的治疗专家共识要点

1.不可手术切除III期NSCLC患者应采取何种治疗方案？

所有专家一致推荐不可手术切除的Ⅲ期NSCLC以根治性放化疗作为标准治疗方案。推荐首选同步放化疗；对高龄、PS为２分、有合并症或无法耐受同步放化疗者，序贯放化疗可作为替代方案

对于合并系统性疾病的患者，专家组指出，需综合患者的ＰＳ评分、具体系统性疾病的种类及严重程度判断是否行序贯放化疗。对于ＰＳ为２分的患者，绝大多数专家（88.5％）推荐行序贯放化疗。

对于PS≥3分的患者，需要进行更多临床评估，一般可以通过局部放疗达到姑息治疗的目的；

对于病变范围广泛、预计放疗后容易出现心肺功能损伤的患者，绝大多数专家（83％）推荐可考虑行系统治疗，治疗过程中若肿瘤缩小明显，建议再次评估能否进行放疗。

特别是PS≥２分、EGFR突变阳性、不能耐受根治性放化疗（包括序贯或同步或单纯放疗）的患者，基于晚期EGFR突变阳性NSCLC使用TKI治疗的数据，所有专家一致推荐行EGFR?TKI靶向治疗，靶向治疗有效、肿瘤退缩明显患者在一般情况改善下，再次评估能否进行放疗。

2.同步放化疗比序贯放化疗要带来多少获益？

答：年，NSCLC协助组的一项Meta分析共纳入了6个对比序贯与同步放化疗在Ⅲ期NSCLC疗效的临床研究，结果显示，与序贯放化疗比较，同步放化疗显著改善患者的OS，3年生存率从18.1％提高至23.8％，5年生存率从10.6％提高至15.1％。同步放化疗也显著改善了患者的PFS，并显著降低局部进展风险。

3.同步放化疗应采用什么化疗方案同步？

答：所有专家一致推荐，同步放化疗的化疗方案，首选以顺铂为基础的联合化疗，化疗方案可选顺铂＋依托泊苷，或顺铂＋长春碱（通常为顺铂＋长春瑞滨）或顺铂＋多西他赛，或顺铂＋培美曲塞（非鳞癌），对肾功能不全或胃肠道反应太大无法耐受顺铂者，可考虑基于卡铂的方案，包括紫杉醇＋卡铂的周方案。同步放化疗建议２-４个化疗周期，同步放化疗后不需要进行巩固化疗。

4.根治性放疗应采用多大放疗剂量？

答：所有专家一致推荐根治性放疗的总剂量为60-66Gy，1.8-2.0Gy/d，30-33次。对于同步放化疗，最大总治疗时间不应超过7周，序贯放化疗应尽量缩短放疗的总时间。

5.患者在同步放化疗后常有哪些主要的不良反应？

答：所有专家一致认为，放射性食管炎通常在放疗后期出现，放疗结束后４周内基本完全恢复。

放射性肺炎在放疗结束后3-6个月内均有可能出现，但通常安全可控。

6.患者在接受同步放化疗后应该多久复查？

答：对于放化疗后的疗效评估，92.5％的专家认为应在最后1次治疗结束后的8周内进行CT等影像学评估

7.患者同步放化疗后应该接受其他治疗吗？

答：放化疗（包括同步及序贯）后４-８周无进展的患者，绝大多数专家（80％）推荐使用Durvalumab巩固治疗，治疗时间为1年。

8.使用Durvalumab巩固治疗能给患者带来多少生存获益？

答：PACIFIC研究是一项针对不可手术切除的Ⅲ期NSCLC根治性放化疗后使用Durvalumab巩固治对比安慰剂的多中心、随机、双盲Ⅲ期临床试验。该研究一共纳入了例不可切除的Ⅲ期NSCLC患者，这些患者在根治性放化疗结束后1-42d内，以2:1随机分为Durvalumab（例，10mg/kg）和安慰剂组（例），每2周1次，最长12个月。

结果显示，Durvalumab组和安慰剂组患者的中位PFS分别为17.2和5.6个月；Durvalumab组患者的中位OS未达到，安慰剂组的中位OS为29.1个月。与安慰剂组比较，Durvalumab组显著延长PFS（HR＝0.51，Ｐ0.）和OS（HR＝0.68，Ｐ＝0.）。在预设的所有亚组（包括PD-L1表达状态）中，均观察到Durvalumab组PFS的获益。年美国临床肿瘤协会（ASCO）会议上公布了Durvalumab组患者的3年生存率为57.0％。

全球40多个国家批准的Durvalumab适应证均不限制驱动基因表达情况。因此，绝大多数专家组成员（80％）对于放化疗（包括同步及序贯）后4-8周无进展的患者，推荐使用Durvalumab巩固治疗，治疗时间为1年

9.使用Durvalumab巩固治疗和对照组比不良反应如何？

答：Durvalumab的安全性和耐受性良好，3级以上肺炎或放射性肺炎的发生率与安慰剂组相近（3.6％和3.0％）。

10.EGFR突变阳性的不可切除III期NSCLC也可以使用Durvalumab巩固治疗吗？

答：PACIFIC研究入组患者并未要求行驱动基因检测，EGFR阳性仅43例患者，突变阳性亚组与整体获益趋势一致。因缺乏明确临床获益证据，多数专家（72.5％）不推荐EGFR突变阳性的患者放化疗后使用Durvalumab巩固治疗。

目前，尚在进行中的PACIFIC５（NCT）和LAURA（CRT-TKINCT）研究正在对EGFR阳性、Ⅲ期、不可切除NSCLC患者放化疗后最佳治疗方案进行进一步探索，未来将提供更多的临床医学证据。

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