专栏l反流性食管炎临床路径

作者：方秀才,钱家鸣

文章来源：《医院》杂志，年第5卷第1期

作者单位：医院，北京市东城区王府井帅府园1号（）

反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)又称胃食管反流病，是指胃、十二指肠内容物反流至食管而导致的一系列慢性症状和食管黏膜损害。RE在世界范围内均十分常见，我国RE患病率接近2%，是临床常见的消化道疾病，它是由于食管下括约肌张力降低致胃、十二指肠内容物反流入食管，引起食管炎症的一组症状及并发症。目前突出的问题是诊断上不易掌握，内镜诊断标准不一。因此，在临床上RE易被误诊。鉴于此，临床医师应高度重视反流性食管炎的规范化诊断和治疗。

“反流性食管炎临床路径释义”通过循证医学建立医师共识，将反流性食管炎的诊断、治疗方案、药物选择等进行规范，整合优化资源，提高医疗服务质量。“释义”部分对正文进行了详尽且必要的补充说明，并对“治疗方案选择”“选择用药方案”“医师表单医嘱用药”等项下所涉及的相关药物的信息进行了归纳整理，解读每一个具体操作流程，帮助医护人员和管理人员能够更好地理解、把握和正确运用临床路径。

——钱家鸣

反流性食管炎ICD-10：K21.0

K21.0

3.1适用对象

第一诊断为反流性食管炎（ICD10：K21.0）。

释义

■本路径适用对象为反流性食管炎患者，也适用其他继发原因引起的食管炎，如上胃肠手术后、全身系统性疾病等。

3.2诊断依据

根据《临床诊疗指南·消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

（1）症状：反酸、胃灼热、反胃、胸骨后疼痛。

（2）体征：可无特殊体征。

（3）胃镜：反流性食管炎。

释义

■反流性食管炎是指胃或十二指肠内容物反流至食管所致食管黏膜的损伤，临床表现为反流（反酸、反胃）和（或）食管刺激症状（胃灼热、胸骨后疼痛）。

■反流性食管炎临床查体往往无特殊体征，少部分重度反流性食管炎的患者可有慢性失血，体格检查时有贫血貌。

■胃镜检查表现为：食管远端齿状线上方纵行黏膜破损。其程度按洛杉矶分类方法分为LA-A、LA-B、LA-C和LA-D。LA-A：食管黏膜有一个或几个长度5mm的黏膜破损；LA-B：至少有1处长度5mm的黏膜破损，且破损之间无融合；LA-C：至少1处两条破损黏膜之间有融合，融合3/4周径；LA-D：破损黏膜融合环食管全周。

3.3选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年11月第2版）。

（1）改变不良生活方式，慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。

（2）药物治疗：抑酸剂（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）、促动力剂、胃黏膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。

释义

■胃食管反流与不良的生活方式密切相关，如过饱餐、甜食、临睡前进餐等，某些药物如抗胆碱能类药物和钙离子拮抗剂等，可影响下食管括约肌屏障功能的完整性，易诱发胃食管反流的发生。因此，在药物治疗的同时需向患者进行相关知识的宣教。

■质子泵抑制剂是目前公认的治疗反流性食管炎首选药物。常用药物有艾普拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑等。初始疗程为8-12周，根据患者的具体情况可以采用质子泵抑制剂按需维持治疗或应用H2受体拮抗剂维持治疗，同时结合患者的具体情况可给予促动力剂和胃黏膜保护剂。

3.4标准住院日为5～7d

释义

■住院1-2d完成病历书写及常规检查，3-4d实施胃镜及食管动力检查，5-7d观察疗效及准备出院。

3.5进入路径标准

（1）第一诊断必须符合反流食性管炎（ICD10：K21.0）疾病编码。

（2）当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理、也不影响反流性食管炎诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

释义

■本路径适用于反流性胃食管炎的患者，且胃镜检查证实反流食管炎的存在。

■继发性食管炎的患者，在住院期间原发病不需要特殊检查和治疗，也不影响反流性食管炎诊治者可以进入本路径。

■如反流性食管炎出现并发症（如出血、食管狭窄等）或合并其他疾病，需要进一步诊治者不适用于本路经。并发症或基础疾病严重，并影响患者的生命和生活质量，应考虑优先诊治基础疾病。

3.6必须检查的项目

（1）血常规，尿常规，便常规+隐血。

（2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖。

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。

（4）X线胸片、心电图、腹部B超。

（5）胃镜检查，必要时取活检送病理学检查；必要时消化道钡餐造影等；

其中（2）、（3）二项可在住院前完成，也可在住院后进行。

释义

■必须检查项目是确保对患者实施有效治疗的前提。对于异常检查结果应认真分析其原因，并给予相应的处理。

3.7药物治疗原则

抑酸药物是治疗的基本药物，通常选用PPI和H2阻滞剂等。

治疗分2个阶段：初始治疗（8～12周）与维持治疗阶段。

无效时可加用促动力药。

3.8出院标准

（1）诊断已明确。

（2）治疗后症状缓解或明显减轻。

释义

■对诊断明确、药物治疗有效者，可以出院，继续药物治疗，门诊随诊、复查。

3.9有无变异及原因分析

（1）反流性食管炎出现并发症（如出血、食管狭窄、Barrett食管甚至可疑癌变）时不进入本路径。

（2）药物治疗无效或食管狭窄者，活检病理提示恶性，可考虑内镜下治疗或外科治疗。

（3）临床症状改善不明显，行24h食管pH、胆红素监测，调整药物治疗。

释义

■反流性食管炎是临床常见病和多发病，其特点是易反复发作，需要长期药物维持治疗。绝大多数患者药物治疗有效，对少数常规药物治疗无效或症状缓解不明显的患者，可考虑进一步检查明确反流物的性质。这样可能会延长患者的住院时间和增加住院费用。

■出现并发症，如出血、食管狭窄以及Barrett食管甚至可疑癌变的患者不适合进入本路径，应该考虑进入其他相关的治疗路径。

■药物治疗无效、或疑癌变者，可以考虑内镜下治疗或外科手术治疗，进入相应临床路径。

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