胃食管反流GERD外科治疗相关问题探

吴继敏，男，医院胃食管反流病科主任，主任医师，硕士研究生导师。兼任中华医学会消化病分会食管疾病协作组委员，中国医师协会外科分会疝和腹壁外科医师委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流多学科分会副主任委员兼秘书长，中华胃食管反流病电子杂志副主编，多家医学杂志编委。专注于胃食管反流及相关疾病的研究，参与组建国内首家胃食管反流病科，擅长腹腔镜下食管裂孔疝修补及胃底折叠术、腹腔镜heller括约肌切开术治疗贲门失弛缓症及其它腹腔镜手术，还擅长胃镜下Stretta射频治疗胃食管反流病。特别在腹腔镜抗反流手术方面积累丰富的经验，行腹腔镜胃底折叠手术两千余例，病例数居国内首位，形成规模化和专科化效应，并形成一整套针对各种类型反流采取的综合治疗模式。发表论文50余篇，获军队医疗成果二等奖一项，三等奖多项。

胃食管反流性疾病（gastro-esophagealrefluxdisease，GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起临床症状及（或）食管炎症的一种疾病。反流物主要是胃酸、胃蛋白酶，尚可有十二指肠液、胆酸、胰液等，前者临床上多见，后者主要见于胃大部切除术后、胃肠吻合术后、食管肠吻合术后。

GERD患者可仅有临床症状而无食管炎症表现，有食管炎症者其临床症状不一定与炎症程度呈平行关系。有生理性与病理性之分，病理性胃食管反流，轻者引起不适、呕吐，重者则可致食管炎及肺部吸入综合征，甚至窒息死亡。

常见症状

1、反酸

每于餐后、躯干前屈或夜间卧床睡觉时，常有酸性液体或食物从胃、食管反流到咽部或口腔。此症状多在胸骨下烧灼感或烧心发生前出现。

2、烧心感或疼痛

为本病主要症状。症状多在食后1小时左右发生，可放射到肩胛区、颈、耳或上臂；或在身体前屈、仰卧或侧卧、剧烈运动时诱发；直立位或服制酸剂后症状可消失。过热、过酸食物可使症状加重。

3、咽下困难

初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛，出现间歇性咽下困难；后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧心感或疼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难替代。进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。

并发症

本病除可导致食管狭窄、出血等并发症外，还有许多食管外症状，包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、声嘶、慢性声带炎、咽喉炎、胃液反流；反流物吸入呼吸道，尚可引起吸人性肺炎、肺纤维化，甚至龋齿等。

为什么要做外科手术？

GERD的发病机制

食管裂孔功能不全和食管裂孔疝等胃食管结合部的解剖异常是GERD发生的重要机制！需要外科干预!

胃食管结合部抗反流机制

修复抗反流屏障是治愈GERD的根本方法！

如何修复抗反流屏障？

1,传统的外科手术：腹腔镜食管裂孔疝修补加不同方式的胃底折叠术。

2,磁串珠（linx）手术、食管下端电刺激疗法(endostim)等新型腹腔镜抗反流手术。

3,贲门Stretta射频治疗、内镜下各种缝合（内镜下折叠术）、内镜下注射治疗等内镜下抗反流治疗。

4,我科在实践中还开展了腹腔镜食管空肠或胃空肠Roux-Y吻合改道、腹腔镜Balsey术等治疗近端胃或全胃切除等外科手术后严重反流的患者。

腹腔镜胃底折叠术

用胃底部分或全周包绕贲门，形成抗反流的瓣膜。

该技术在欧美国家开展非常普遍，曾被誉为“金牌手术”，但在国内开展非常少，我科已开展余例。

外科手术治疗的几个要素

1，疝内容物回复、疝囊剥除

2，延长腹段食管

3，修补增大的食管裂孔

4，建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）

三种最常见的胃底折叠术

Nissen

Toupet

Dor

折叠术后胃镜下所见

折叠前

折叠后

体位

腹壁Troca放置位置

何时需要手术治疗？

教科书上怎么说？

美国GERD诊疗指南（ACG）

患者因素：为了提高生活质量，不愿意长期服药、药物依从性差，药物费用等。

药物副作用：过敏、药物毒性反应、长期抑酸带来的潜在并发症。

症状持续：有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者。

并发症：足够药物治疗下，仍存在持续或复发的并发症，如糜烂性食管炎、慢性食管溃疡、食管炎性狭窄。

癌变倾向：Barrett食管伴不典型增生等。

伴有解剖学改变：大的食管裂孔疝产生疝相关症状。

食管外症状：如哮喘、慢性咳嗽、声嘶、咽痛，药物效果欠佳者。

手术是需要长期治疗患者的治疗选择。这一点已经达到了广泛认可

1，病程时间要足够长，发病时间短的（如3个月以内）不考虑手术；

2，要经过充分的药物治疗；

3，医生应充分告知患者手术治疗的利弊，在有明确手术适应症的情况下，由患者最终决定要不要手术治疗

PPI无应答患者，手术治疗也不推荐。该观点受到了外科医生的质疑

建议修正为：有客观证据或存在特征性反流症状的GERD患者，经充分评估后，仍可以谨慎地选择手术治疗。

无糜烂性食管炎证据的患者术前必须进行pH监测。所有患者均应进行术前食管测压，以排除贲门失弛缓及硬皮病样食管。

美国GERD指南

AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.

不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者——哪些是因持续反流而有症状的患者，哪些是非GERD病因的患者。

肥胖患者打算实施GERD手术时，应考虑减肥手术。首选方式是胃旁路手术。

肥胖是反流的重要复发因素，所以肥胖的GERD患者在实施外科手术前，要先尝试减轻体重，BMI指数在35以上时，要做减肥手术，而不是抗反流手术。

手术疗效如何？

审慎选择的慢性GERD患者，在有经验的外科医生手术后，其疗效与药物治疗相当。

1.毋庸置疑，外科手术的近期疗效是很确切的，但不可否认其远期复发率还是比较高的，这跟外科医生的手术经验直接有关。

2.这个结论并不能否认外科手术对于难治性GERD的治疗优势。

3.功能性手术相对风险较大，外科医师在开展该手术前要经过严格的培训。

反流相关性哮喘的抗反流手术

62例哮喘伴GERD的患者分成手术组、药物治疗组和安慰剂组，长期随访结果抗反流手术明显改善哮喘症状，但肺功能改善不明显。

年美国SAGES关于GERD的手术疗效问题

总共7个1至10.6年的随机对照研究，均提示手术是有效的，前提是患者对PPI治疗完全或部分有效。

88-94%的患者术后食管pH恢复了正常。

烧心症状明显改善，术后复发＜10%。

87-97%的患者反胃症状得到了明显改善。

81-95%的患者认为值得手术。

长期满意率（＞5年）仍有80-96%。

术后需继续服用PPI的比例＜20%。

年7月-年10月前瞻性随机对照研究：腹腔镜手术可以有效替代药物治疗,PPI优化治疗后仍只部分控制症状的患者手术能达到最佳的效果。

与药物治疗相比，手术亦可提高患者生活质量，取得更高的满意度。

基于24h-ph和测压数据，外科手术大大减少酸暴露，提高了LES压力。

术后十年结果（例）

84%烧心症状控制非常理想。

5%再次手术。

再发食管裂孔疝，吞咽困难，反流症状复发。

21%仍然使用酸抑制治疗，但是仅仅有20-30%有类似反流症状的患者PH监测是阳性的。

满意度调查：86-97%病人对手术是满意！

年多伦多DDW上，Blair等提出术前评估是手术预后的“预报器”，并为手术方式的选择提供了依据。

汪忠镐院士为胃食管反流事业所做的贡献

因自己的误诊经历明锐地感到跟他一样的GERD源哮喘患者还有很多很多，以治病救人为初衷，在火箭军原（二炮）总医院发起成立国内首家GERD中心。

为中心的发展做了很多开拓性的工作，撰写相关论文百余篇。

通过各种媒介，积极呼吁大家重视对GERD食管外表现的研究和治疗。

一个概念开辟一片天地

研究自己的病例，提出“胃食管气道反流”概念。

为救治同类患者，医院成立胃食管反流病中心。

为了影响更多医生，在各种学术会议上呼吁“胃食管反流病不容忽视”。

为了让更多患者认识这个病，在各种媒体现身说法进行胃食管反流病科普宣传。

为了推广火箭军（原二炮）总医院的成功，在全国各地建立了十余个多学科联合的胃食管反流中心。

每年举办腹腔镜胃底折叠术现场手术演示，已连续举办8届

下一讲我再针对复发问题，手术风险来进行说明。