李志刚磁性括约肌增强器治疗胃食管反流病的

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李志刚．磁性括约肌增强器治疗胃食管反流病的应用前景[J]．中华外科杂志，，58（9）：-．

李志刚

｛上海医院胸外科食管亚专科｝

目前胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）的治疗仍以内科治疗为主，但内科治疗不能纠正抗反流解剖屏障尤其是食管下括约肌（loweresophagealsphincter，LES）的失功能状态，部分患者需要外科手术治疗。胃底折叠术后，11%的患者会出现严重的术后吞咽困难，7%的患者需接受二次手术以解除梗阻，48%的患者术后会出现除反流外的新发症状，如肠胃胀气、打嗝困难等[1]。而且胃底折叠术改变了自体解剖结构，可能造成后期新发肿瘤诊断困难。磁性括约肌增强器（magneticsphincteraugmentation，MSA）通过加强LES的功能，在不改变消化道基本结构的基础上提供了一种新的GERD外科治疗方式。自年国际上首次报道MSA应用于临床以来，MSA治疗GERD的可行性、临床安全性、有效性研究逐渐开展，取得了令人鼓舞的结果。

LES功能异常是胃食管反流病发生的重要病理学基础[2,3]。MSA由若干颗互相连接的磁珠组成，磁珠包含内部磁体部分和完全密封磁体的外部钛合金部分，于腔镜下将MSA固定在食管外LES功能区。静息状态下，磁珠间的吸引力可关闭食管下括约肌，起到抗反流作用；当患者正常吞咽时，食物向下运动的推力可轻松克服磁力，使磁珠分离为食物提供正常通过的通道，保障正常吞咽功能。

年Ganz等[4]在实验猪体内放置MSA，术后20、33、44周分批处死动物，发现安装后动物饮食无明显改变，体重平均增长%，LES压力明显提高，大体解剖和镜下观察MSA附近食管黏膜完好，磁珠被纤维组织包裹而未见移位、食管肌层腐蚀和临近组织细胞变性，初步证实MSA安全可行。随后Bonavina等[5,6]报告了共3个中心38例患者接受MSA的临床试验结果，术后3个月GERD健康相关生活质量表（GERDhealthrelatedqualityoflifequestionnaire，GERD-Q）评分由术前26分降至术后1分，89%的患者停用抗反流药物，79%的患者术后24hpH值恢复正常，患者均保留打嗝功能，无MSA移位或腐蚀发生；患者术后1、2年的满意度分别为87%、86%，质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）复用率分别为10%、14%，酸暴露时间正常率分别为77%、90%；长期随访结果未发现移位、腐蚀或黏膜损伤；虽然早期吞咽困难发生率为43%，但均在3个月内自行缓解。MSA在初步试验中表现出良好的安全性，并未出现多数食管外科医师担心的磁珠压力侵蚀食管的问题。年3月，美国食品药品监督管理局批准MSA用于治疗GERD。

年，Ganz等[7]报告了MSA应用的前瞻性、多中心、单目标值临床试验结果，MSA置入后患者生活质量得分明显提高，术后1年87%（72/83）的患者完全停用PPI，中位酸暴露时间（3.3h比10.9h）、DeMeester评分（13.5分比36.6分）、GERD-Q评分（2分比11分）明显下降。Warren等[8]报告MSA置入后2年，中位酸暴露时间、DeMeester评分、GERD-Q评分分别由术前的10.9h、37.9分、26分降至4.3h、15.6分、5分，PPI使用率由术前95%降至17%。年，Ganz等[9]报告了MSA置入后5年的随访结果，85%（85/）的患者完成随访，无MSA移位、腐蚀、失功等，GERD-Q评分下降50%以上；75.3%的患者术后完全停用PPI，9.4%按需服用，76.5%（26/34）的食管炎治愈。MSA置入术后不同时期的随访结果均证实，MSA置入可增强LES功能，抑制酸反流，减少PPI使用量，改善症状，提高患者生活质量，是一种有效的外科抗反流术式。

MSA治疗GERD获得初步成功，学者尝试将其适应证扩大至难治性GERD。Bell等[10]比较加倍剂量PPI与MSA治疗难治性GERD的效果，随机对照试验结果显示，6个月后，MSA组89%的患者反流症状明显改善，而双倍PPI组这一比例仅为10%；MSA组81%的患者GERD-Q评分明显下降，患者满意度达81%，而双倍PPI组仅分别为8%和2%；反流次数、DeMeester评分、酸暴露时间恢复正常的比例，MSA组亦高于双倍PPI组（91%、89%、89%比58%、71%、75%）；提示MSA治疗中重度GERD临床疗效优于单纯增加药物剂量。

早期的MSA临床应用研究只纳入食管裂孔疝最大径3cm的GERD。Rona等[11]回顾性分析发现，3~7cm裂孔疝患者MSA置入术后的GERD-Q评分、PPI停用率、症状改善率和术后吞咽困难发生率等均与3cm的患者相当。Buckley等[12]通过一项多中心前瞻性研究纳入最大径3cm的裂孔疝合并GERD患者例，于腹腔镜下完成疝修补+MSA置入，术后1年随访结果显示，GERD-Q评分（2分比26分）、反流症状（61%比5%）、吞咽困难症状（28%比6%）均较术前降低，94%的患者停用PPI。食管裂孔疝最大径3cm的GERD患者，MSA置入术亦可以取得良好的临床疗效。

目前腹腔镜Nissen手术（°全周折叠）和Toupet手术（°部分折叠）仍是经典的抗反流术式，通过恢复胃食管交界区的抗反流结构和功能，从而控制或减少胃内容物向食管腔内反流。Warren等[13]对MSA与Nissen手术的临床疗效进行回顾性比较，倾向性评分匹配后的比较结果显示，MSA置入后可以达到与Nissen手术相似的临床治疗效果，MSA手术时间短于Nissen手术，术后患者嗳气和呕吐功能优于Nissen手术，舒适度更高。Skubleny等[14]回顾性分析例MSA置入患者和例Nissen手术患者的临床资料，认为MSA置入很好地保留了打嗝和呕吐功能，术后吞咽困难、PPI使用等两种术式无明显差异。Asti等[15]比较了例MSA置入与例Toupet手术的临床疗效，结果显示术后1年生活质量、GERD-Q评分、PPI应用、症状缓解率等指标方面两组均无差异[10]。Nissen手术和Toupet手术均有一定技术难度，手术会改变胃部生理结构，增加患者以后可能进行的胃部其他手术的风险，手术形成的折叠环可导致术后发生打嗝、呕吐困难等并发症；而MSA手术操作简便，不改变消化道生理结构，临床疗效与胃底折叠术无差异，易被患者接受。

MSA术后最主要的不良反应是吞咽困难。Ganz等[7]将吞咽困难分为轻、中、重三级，轻度为吞咽时有感觉但不影响正常活动，中度为吞咽不适干扰正常活动，重度为无法工作或正常活动；例MSA置入患者术后吞咽困难发生率为68%，其中92.6%为轻-中度，重度仅5例，3例因重度吞咽困难需移除MSA。Schwameis等[16]回顾例MSA置入患者，仅有16%术后偶尔发生吞咽困难，2例严重吞咽困难患者经内镜扩张后好转。从已有的文献来看，MSA置入后患者早期可能发生轻-中度吞咽困难，但多在1~3个月后内可自行缓解，无需特殊干预。Lipham等[17]回顾分析7年2月至年7月82个医学中心例MSA置入患者，59例（5.6%）术后因吞咽困难需要扩张，其中45例发生在术后90d内，主要原因为术后MSA周围水肿。对于这种情况，可考虑暂时观察，待水肿期后再干预。

Tatum等[18]回顾性分析单中心7年3月至9年12月例MSA置入患者资料，24例（5.5%）需移除MSA，原因包括吞咽困难不能缓解8例，复发性GERD13例，MSA腐蚀食管2例；移除主要通过腹腔镜完成，移除后42%的患者未行处理，33%再次置入MSA，21%行胃底折叠术，4%行胃切除术，移除后无重大并发症发生。Smith等[19]回顾性分析家医疗中心例MSA置入患者中位随访时间1.4年的随访资料，总体移除率为2.7%（89/），原因包括吞咽困难21例，食管腐蚀5例，持续GERD症状19例，腹痛4例，需MRI检查3例，呕吐1例，其他5例；MSA移除大多发生于术后1年。从大宗回顾性数据来看，需移除MSA的二次手术比例为2.7%~5.5%，二次手术率低于腔镜胃底折叠术后因补片腐蚀、折叠环移位等的二次手术率（7.3%）[20]。MSA移除术后，由于消化道结构尚完整，仍有行胃底折叠术的机会，其移除后再手术的复杂程度远低于胃底折叠术。

食管腐蚀是MSA置入最严重的并发症，也是临床