第
8
周
-石河子大医院尚国臣医师-
内镜报告学习体会
内镜所见：
距门齿约为29-34cm3-7点位食管可见一隆起型肿物，肿物基底宽无活动性，肿物质脆，触之易出血。肿物处食管腔偏心性狭窄，内镜通过困难，但尚可通过。
超声内镜检查示：病变处食管壁内有一低回声占位，病变回声欠均匀，病变边界欠清晰，病变主要位于食管壁的固有肌层，病变侵透食管壁的外膜，病变与周围组织关系密切且分界欠清晰，病变与主动脉关系密切且无明确分界，病变处食管旁可见2个大小约10.1mm×4.2mm及9.5mm×4.1mm的淋巴结，食管下段可见一大小约5.5mm×5.5mm的淋巴结。
内镜诊断：
1.食管癌（病变主要位于食管壁的固有肌层，部分层次病变侵透食管壁的外膜，病变与周围组织关系密切且分界欠清晰）
2.病变处食管旁及食管下段淋巴结，考虑为转移。
心得体会：
食管癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，全国第三次死因抽样调查结果表明食管癌在我国恶性肿瘤死因中位居第4位，严重威胁着人类的健康与生命。一直以来，手术、放疗、化疗是治疗食管癌的三大主要手段。
但在我国，食管癌发病具有明显的地域差别，且大多数患者在初诊时已处于中晚期，往往失去了根治性手术的机会;化疗作为一种全身性治疗手段，可应用于中晚期食管癌患者，但其作用有限，不能明显缓解患者进食梗阻症状或是癌肿破溃出血等情况，且化疗毒副作用较大，部分患者不能耐受;因此，放射治疗俨然成为食管癌治疗中不可或缺的重要措施之一。
目前针对食管癌患者，大多采用三维适形放疗(3D-CRT)或是调强适形放疗(IMRT)，不仅能使肿瘤靶区的受照射剂量增大、剂量分布更加均匀，同时也可以减少周围危及器官的正常组织受照射剂量，在增加疗效的同时减少放疗并发症的发生概率。
目前在我国，食管癌患者的发现及病理学证实，有赖于消化内镜检查;而衡量食管癌病变的长度、浸润的深度及外周淋巴结转移情况，则更多的依靠上消化道×线钡餐或CT等检查，但以上检查方法有不少的弊端所在，如无法准确评估肿瘤浸润深度、不能发现早期病变等。
因此寻求一种新型、安全有效的检测方法，评估食管癌病变及放疗前后的疗效对比，是近年来有关学者的研究热点之一。
超声内镜检查(EUS)不仅可以直观地显示食管黏膜病变，管腔有无狭窄及穿孔，还可以检测出癌灶浸润深度及周围淋巴结转移情况，具有独特的优势。近年来发展迅猛的超声内镜是一项很有发展前景的检查手段，应用越来越广泛。
EUS检查，不仅能通过内镜直接观察食管黏膜病变形态，同时还可以利用超声探头扫描，依据回声特点判断食管癌浸润层次及外周淋巴结转移情况。研究表明，EUS应作为食管癌TNM分期的首选检查，具有安全、准确、创伤性小等优点。
内镜所见：
循腔进镜至回盲部。所见结肠粘膜光滑、完整且血管网清晰可见。退镜至距肛门缘约为12cm直肠可见一大小约0.7×0.5cm的息肉，退镜至距肛门缘约为10cm直肠可见一大小约2.0cm×1.5cm的宽基息肉。
直肠局部可见一瘢痕样改变（距肛门缘约为2-7cm），瘢痕表面黏膜充血、略粗糙，瘢痕处未见明显肿物及溃疡等，瘢痕处肠腔未见明显狭窄，内镜通过顺利。所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。
内镜诊断：
直肠癌放疗后半年余，4周期化疗后1个月
1.直肠瘢痕样改变（距肛门缘约为2-7cm），考虑为治疗后改变，与本院半年前内镜结果相比局部明显好转建议放疗科及外科会诊。
2.直肠宽基息肉（距肛门缘约为10cm），建议择期行内镜下切除。
3.直肠息肉（距肛门缘约为12cm），建议择期行内镜下切除。
心得体会：
本例患者直肠癌行放化疗后病变明显好转，效果较好，以下为放化疗对结直肠癌的治疗体会。
直肠癌是临床较为常见的一种消化道恶性肿瘤，随着病情的发展，肿瘤会累及肠壁表层，治疗难度较大。现阶段临床尚无统一的治疗规范，多采用手术治疗，效果较为理想，但术后易复发，且患者5年生存率较低，因此应制定科学合理的治疗方案。
近年来放化疗及热疗被广泛应用于治疗进展期直肠癌，提高了治疗效果。随着人们物质生活水平的提升，饮食结构发生明显变化，低纤维素、高蛋白和高脂肪食物进食量明显增加，这些食物通常与结直肠癌的发生有直接关系。
有些高脂肪和高蛋白食物有致癌的作用，人们常吃纤维较少的食物，会导致粪便减少且粪便在肠道内停留时间增长，使粪便中的致癌物质容易停留在肠黏膜上，随着时间的推移极易出现癌变。
进展期结肠癌临床症状主要为腹痛、便血和肠梗阻等，肿瘤已累及肠壁表层。临床多采取手术方式治疗，但是术中患者易出现应激反应，因此医生提倡术前进行有效的放化疗治疗，改善患者病情。
新辅助放化疗应用于肿瘤患者，能提高患者临床治疗效果，促使原有肿瘤病灶缩小，经新辅助放化疗治疗后，不能切除的进展期直肠癌可发生变化，进而可进行临床切除;新辅助放化疗能够有效控制患者亚临床灶和微小癌，缓解术中肿瘤增殖刺激，避免出现肿瘤医源性转移，改善患者术后质量。
卡培他滨为新型氟嘧啶甲氨酸盐，能够发挥靶向作用，具有良好的抗肿瘤效果，且毒副作用较小。热疗主要针对肿瘤细胞高温敏感的特性，对肿瘤进行局部加热，且在散热后会出现热聚集情况，使肿瘤区域温度升高，较正常组织高5～10℃，对肿瘤组织造成热损伤，从而导致肿瘤细胞脱氧核糖核酸受到破坏，抑制蛋白质合成，致使细胞凋亡。
在热疗作用下，肿瘤血流量明显增加，致使肿瘤中心乏氧细胞发生氧合，最大程度提高了肿瘤细胞的敏感性，与放化疗联合使用可更加有效地消灭肿瘤细胞，改善患者术后肿瘤复发情况。新辅助放化疗联合热疗治疗进展期直肠癌效果显著，能促进患者病情恢复，改善预后质量。
第
8
周
-医院高峰医师-
内镜报告学习体会
内镜所见：
食管粘膜粗糙。贲门至食管下段可见一溃疡性肿物(距门齿约为38-42cm)，肿物溃疡底深且覆以污物，溃疡堤不规则隆起且表面破溃、出血，溃疡堤质脆触之易出血(活检6块)，肿物处贲门及食管下段皱缩、狭窄，内镜通过困难但尚可通过。
胃底及胃体未见明显异常，胃角局部粘膜充血、粗糙、糜烂(活检2块)，胃窦部粘膜充血、水肿，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1.贲门癌(性质待病理)，病变侵及食管下段。
2.病变合并出血，建议对症治疗并密切观察病情。
3.胃角粘膜充血、粗糙、糜烂(性质待病理)，Hp(+++).
心得体会：
贲门癌（benmenai）是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。在我国，贲门癌的死亡率和发病率在各类恶性肿瘤中位居前列。
贲门肿瘤的早期症状为：
1.出血，食管癌、贲门癌患者有时也会呕血或便血，贲门癌的肿瘤可浸润大血管而发生致命的大出血。这也是多见的患有贲门癌的临床表现。
2.疼痛，胸骨后或背部肩胛区持续性钝疼，表示贲门癌的癌外侵，引起食管周围纵隔炎，贲门癌的临床表现可引起的疼痛可以发生在上腹部，手术切除可能性小，要注意贲门癌的肿瘤有穿孔的可能。
3.梗阻，贲门癌患者还有持续吐粘液，这是由于食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加所致，粘液积存于食管内可以返流,引起呛咳、甚至发生吸入性肺炎。
4.吞咽困难，是贲门癌的临床表现中较为典型症状，一般出现此贲门癌的症状说明肿瘤已侵及食管周径三分之二以上，常伴有食管周围组织浸润和淋巴结转移，总趋势是进行性加重，呈持续性。
5.体重下降、消瘦。患者因进食困难，营养日趋低下，身体消瘦，肿瘤广泛转移后会出现厌食症状。
6.声音嘶哑。常是肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫喉返神经所引起。
7.梗阻,由于贲门肿瘤浸润和炎症反射性引起食管腺和唾液腺分泌增加。
8.初期症状：①胸骨后胀闷或轻微疼痛。这种症状并非持续发生，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重;②吞咽食物时的异物感;③吞食停滞或顿挫感;④胸部胀闷或紧缩感，且常伴有咽喉部干燥感;⑤心窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛，以进干食时较为明显，但也并非每次都会发生而呈间歇性。
9.中期症状：介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展。有中度恶病质，贫血、水肿、全身衰竭，肝、肺、脑等重要器官转移及腹腔、盆腔转移，引起盆血、腹水蔌血性腹水，肝功能衰竭，昏迷，消化道梗阻等。
10.恶化时期的症状：中晚期病人可见贫血、低血浆蛋白、消瘦甚至脱水。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物(肛门指诊)，都系不适于手术的象征。晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术的禁忌证。除了食道癌的症状之外，还有贲门癌的全部症状如下：①咽下障碍(喝水时也会);②上腹部有沉重感;③胃部会痛;④恶心、呕吐;⑤人逐渐消瘦。
1.贲门癌的手术适应证：手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。
2.放射治疗：中晚期或不适合手术患者，可采用铱-腔内近距离放疗。贲门肿瘤对放射线不敏感，传统外放疗效果不理想。
3.贲门癌中医中药治疗
内镜所见：
食管粘膜散在白苔(行细胞学刷检)，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1.食管粘膜散在白苔(性质待细胞学)，考虑为霉菌性食管炎
2.慢性浅表性胃炎，胃窦为著，Hp(－)
心得体会：
霉菌型食管炎是食管炎中的一种特殊类型，属消化道念珠菌病之一。霉菌性食管炎主要由于白色念珠菌侵入食管粘膜形成的一种溃疡性伪膜性感染所致。念珠菌广泛存在于自然界中，正常人皮肤、口腔、肛门、阴道中都可分离出该菌，但以消化道带菌率最高，约占50%。
但一般情况下不会导致食管炎，当机体状况发生一定变化，如长期大量使用广谱抗生素；长期接受激素或抗肿瘤药物治疗；慢性病及营养不良致机体抵抗力低下等情况下，宿主和微生物之间的动态平衡发生紊乱，机体免疫功能受损均易发生霉菌性食管炎。
霉菌型食管炎的感染途径有外源性和内源性之分，发病可分为原发性和继发性两种。多数病人为原发无诱因的外源性感染，病灶常局限，预后好。继发性多为内源性感染，常有播散性病变，病人抵抗力低下，预后较差。
关于念珠菌：念珠菌属真菌类，由白色念珠菌或其他念珠菌引起的疾病，统称为念珠菌病。在人体抵抗力降低的情况下，白色念珠菌可引起皮肤、黏膜、内脏、关节、脑组织等部位的急性、亚急性或慢性炎症以及化脓和肉芽肿性病变，甚至引起黏膜溃疡，造成食管等腔道器官的狭窄及穿孔。
胎儿、新生儿、青壮年和老年人都可发生霉菌性食管炎，轻者可无症状，重者临床表现依发病诱因及病变程度而异。
霉菌型食管炎的主要症状为咽痛、咽下困难和吞咽痛，有时伴胸骨后痛。
1.吞咽困难和吞咽痛进固体食物和热饮时吞咽困难明显，部分病人可有胸骨后疼痛或背痛，当发生穿孔时吞咽痛加重且可出现上消化道出血。
2.消瘦，体重减轻吞咽困难及吞咽痛可使病人拒绝进食，以致营养缺乏。
3.过敏反应患者可以因念珠菌的致敏作用发生皮肤或内脏的过敏反应。皮肤过敏可出现湿疹、荨麻疹、环状红斑等。发生在消化道的过敏类似胃炎或结肠过敏，出现胃肠不适、腹泻症状；发生在呼吸道者类似过敏性鼻炎或哮喘。此病诊断依靠内镜检查及分泌物涂片找念珠菌。
霉菌性食管炎检查
（1）胃镜检查：是确诊霉菌型食管炎的唯一方法，镜下食管粘膜呈现水肿、充血、糜烂、溃疡，触之易出血。粘膜表面覆盖白色斑点或伪膜。进行活检及细胞刷涂片和培养，若涂片见有霉菌菌丝，活检组织见有菌丝侵入上皮方可确诊。
（2）食管×线钡餐检查对诊断有一定帮助。
（3）血清学检查。
治疗原则：
1.消除治病因素如引起患者机体抵抗力的原因，此病主要是菌群失调，寄存菌感染所致。
2.增加机体抵抗力，高蛋白，高营养饮食。
3.抗菌素应用主要是西药制霉菌素、二性霉素B、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等抗霉菌治疗均有效。
4.手术治疗有狭窄、穿孔等合并症时，可予以外科手术治疗。
疾病预防：保护皮肤清洁和干燥，是预防外源性感染引起的霉菌型食管炎的重要措施。去掉各种诱因，不断提高机体抵抗力，对预防慢性疾病患者患本病更有意义。
第
8
周
-广东医院马卫娥医师-
内镜报告学习体会
内镜所见：
循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。50cm结肠可见一大小约为0.3cm×0.3cm的息肉（活检1块，钳除）。
距肛门缘约为40-44cm结肠可见一隆起型病变，病变宽基底无活动性，病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂、溃疡形成，病变质脆触之易出血（病理已会诊，与患者及家属交待病情后，患者及家属同意不取活检）。距肛门缘约为5cm直肠可见一大小约为0.3-0.2cm的息肉样变（活检1块，钳除）。外痔。
内镜诊断：
结肠隆起型病变（距肛门缘约为40-44cm），考虑为癌。
结直肠息肉（性质待病理，距肛门缘约为50cm、5cm），钳除。
心得体会：
结肠癌的临床表现依次为便血，排便习惯改变，腹痛，腹胀，急性肠梗阻，包块，有部分患者临床表现无特异性，对不明原因的便血及排便习惯改变应及时行结肠镜检查以明确诊断，目前根治性切除是结肠肿瘤的最佳治疗方法。
内镜所见：
胃腔内可见少量咖啡色液体及凝血块，胃窦大弯及后壁可见一溃疡，溃疡底覆以凝血块且可见渗血。
在征得患者及其家属同意后，应用活检钳去除溃疡底表面的凝血块，并应用电活检钳钳夹止血，治疗顺利，10分钟后再次进镜，局部未见明显出血及穿孔等，行内镜下胃管植入，胃管植入顺利，治疗结束后患者安返病房。
内镜诊断：
1.早期胃癌内镜下切除术后
2.胃窦溃疡、合并出血，行内镜下止血。
建议密切观察病情，对症治疗。
行内镜下胃管植入。
心得体会：
内镜下黏膜切除术是一种安全有效的方法。对于淋巴结转移风险极小的早期胃癌，由于内镜切除患者部分的胃黏膜，患者术后生活质量明显优于传统的开腹手术，因此，越来越多的患者选择了内镜下的切除。
内镜下黏膜切除术中、术后均有可能发生出血、穿孔等并发症，术中一定要小心操作，术后要注意及时处理创面暴露血管，观察有无活动性出血，出血、穿孔内镜下无法治疗时需行急诊外科手术进行干预。
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