本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第1期
根据日本胃癌协会治疗指南，近端胃切除是适用于胃上部早期胃癌的一种标准手术方式[1]。随着微创技术及腔镜器械的发展，腹腔镜胃癌手术也已成为早期胃癌的合理选择之一。在此趋势下，完全腹腔镜下近端胃切除及双通路消化道重建术体现了微创手术与功能保留手术的结合，国内尚未见此类术式的相关报道。我中心近期完成1例完全腹腔镜下近端胃切除、双通路消化道重建术，报道如下。
患者为59岁男性。胃镜提示距门齿43~45cm后壁有一平坦凹陷型肿物；超声胃镜提示为胃食管结合部低回声病变，侵及胃壁1~3层，最大厚度0.9cm，截面最大径2.3cm，胃周未见明显肿大淋巴结，内镜分期uT1bN0。通过消化道肿瘤多学科查房讨论后，在患者知情同意的情况下于年3月17日进行了完全腹腔镜下近端胃切除、双通路消化道重建术。手术过程顺利，总共耗时min，术中出血73ml。吻合过程见图1。患者术后第2天即排气、饮水，第3天行上消化道造影提示吻合口通畅，开始逐步恢复流质饮食。术后病理结果提示：胃食管结合部小弯侧早期胃癌（pT1bN0M0）；大体分型为Ⅱb型；组织分型为中低分化腺癌；肿瘤侵及黏膜下层，未见脉管癌栓，淋巴结未见癌转移（0/31）。
与腹腔镜辅助胃癌手术相比，完全腹腔镜手术所有操作均在腹腔镜下完成，因此视野更好、创伤更小，但技术要求相对较高。年，Uyama等[2,3]首先报道了完全腹腔镜下全胃切除及远端胃切除的术式。年，Kanaya等[4]首先报道了采用三角吻合进行完全腹腔镜下远端胃癌根治术。但是目前关于完全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术的对比研究较少。在全胃手术方面，Kim等[5]的回顾研究显示，完全腹腔镜与腹腔镜辅助相比，在手术时间、术中出血及术后恢复方面差异无统计学意义，但完全腹腔镜组患者的体质指数较高。在远端胃手术方面，Gao等[6]的荟萃分析显示，完全腹腔镜较腹腔镜辅助术中出血较少，术后排气时间早和住院时间短。Woo等[7]进行的前瞻性研究显示，完全腹腔镜手术较腹腔镜辅助手术患者的近端切缘更长，因此应是非常安全的手术方式；两种术式在术后恢复及术后生活质量评分方面差异无统计学意义。目前，在近端胃切除方面，尚无两种术式的对比研究。
临床医师对于胃上部早期胃癌的术式往往面临两难的选择。如果选择近端胃切除、食管胃吻合，术后易出现返流性食管炎，严重影响部分患者的生活质量；而如果选择全胃切除、食管空肠吻合，则可能出现慢性营养不良和贫血等并发症。早在年，Aikou等[8]就报道了双通路吻合术在近端胃切除后消化道重建中的应用，并取得了良好的效果。顾名思义，双通路吻合保留了食管空肠通路及十二指肠通路（见图1h），更加接近消化道的正常生理结构，保留的远端残胃可以增加进食量，减少营养不良及贫血的发生。Nakamura等[9]的Meta分析显示，近端胃切除双通路手术与传统的食管胃吻合术相比，可大大降低术后返流性食管炎的发生率。Nomura等[10]的研究显示，双通路吻合与更为复杂的间置空肠吻合相比，虽然在术后体质量维持方面并无优势，但是其餐后血糖及胰岛素分泌更加平稳，提示双通路吻合可能尤其适合于糖耐量受损的患者。
腹腔镜下双通路重建涉及到3个吻合口，分别是食管空肠吻合、远端胃空肠吻合及空肠空肠吻合，吻合的难点主要集中在食管空肠吻合。根据文献报道，有腹腔镜辅助及全腹腔镜两种吻合方式。腹腔镜辅助手术多使用圆形吻合器完成食管空肠吻合，而全腹腔镜手术则采用直线闭合切割器来完成。完全腹腔镜近端胃切除、双通路消化道重建术结合了完全腹腔镜手术及双通路重建的优势，具有更加微创的特点；同时，该吻合方式保留了远端胃及十二指肠通路，从而改善了术后每餐进食量，降低了返流性食管炎、营养不良及贫血的发生率。但是该术式适于早期胃上部癌侵犯食管下端范围较小时的患者应用，需严格把握。另，该手术对术者的腹腔镜技术及团队配合有较高的要求，术者需具备一定全腹腔镜下胃手术、特别是全胃手术的经验。具体操作在保留远端胃及确定胃空肠吻合位置时应注意：（1）在保证肿瘤安全切缘的前提下，自幽门环保留10cm长度的远端胃为宜。保留过多可能导致残胃缺血，影响吻合口愈合及残胃功能；保留过少则可能导致术后返流和进食差；（2）残胃空肠吻合位置应确保食管空肠吻合口无张力，同时也应避免上述两吻合口之间的空肠冗长，因此以10~15cm为宜。
完全腹腔镜下近端胃切除、双通路消化道重建手术为早期胃上部癌患者提供了一个集微创与改善术后生活质量于一体的方法，值得进一步研究与推广。特别是针对一些体型肥胖的患者，全腔镜手术的优势更为明显。在我国早期胃癌诊断率逐步提高的趋势下，我们有必要去尽早了解、学习及开展这些相关治疗进展以造福患者。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-03）
（本文编辑：卜建红）
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