哪些胃食管反流症状患者可停用PPI长时间

皮肤科医生程少为 http://m.39.net/baidianfeng/a_8505703.html

胃食管反流病（GERD）的主要表现包括烧心、反流和非心源性胸痛等，其治疗以经验性PPI抑酸治疗为主[1-2]。PPI是全球应用最广泛的处方药。但是超过50%的患者应用PPI治疗并不能获得完全缓解，导致巨大的医疗负担，每年仅PPI药物费用就超过亿美元，美国每年在GERD的医疗保健支出高达亿美元[3]。自年，美国内科学会就倡导以最少的PPI应用来控制GERD症状。同时，随着人们对长期使用PPI的风险的日益担忧，促使临床医生和患者都在尝试减少使用PPI。目前尚无可行的方法明确哪些患者可以停用PPI。

长时间无线反流监测被广泛应用于定量分析食管酸暴露、评估反流发作和患者症状之间的关系[4]。很大比例的PPI治疗应答不佳的有症状患者在反流监测时，其食管酸暴露水平正常[5-6]。目前临床尚不清楚如何应用反流监测指导患者管理，尤其是反流监测正常的患者PPI停用后能否耐受。美国Yadlapati等的前瞻性临床试验旨在评估PPI应答不佳的GERD患者长时间无线反流监测是否能预测PPI停用。

核心要点

背景：

大部分胃食管反流症状患者接受质子泵抑制剂（PPI）治疗后缓解不充分。需要确定适合PPI停药的候选人的诊断方法。

新发现：

例入组患者中的34例在3周内成功停用PPI，症状总体减轻。PPI停药的最强预测因素是反流监测的酸暴露时间为4.0%。

研究的局限性：

研究为非安慰剂对照研究。

影响：

长时间无线反流监测可以指导有胃食管反流症状正在服用PPI治疗患者的停药，可以实现个体化管理，并降低了医疗负担。

方法

年5月~年5月，该双盲单臂临床试验纳入烧心、反流和/或非心源性胸痛等胃食管反流症状且PPI治疗应答不佳的成人患者，接受长时间的无线反流监测和连续3周停用PPI的干预。患者PPI治疗停用1周后（PPI停用时间≥7天），接受96h无线反流监测，随后患者依嘱又继续停用PPI治疗2周，计算酸暴露时间（AET，食管酸暴露pH4.0以下的时间百分比）。主要结局是PPI停药的耐受性，分为停用PPI或再次服用PPI。应用反流症状问卷电子日记（RESQ-eD）定量分析症状负担，分数越高表示症状负担越重[7]。

结果

例患者符合研究纳入标准，平均年龄48.6岁，男41例。34例（34%）患者停用PPI，66例（66%）患者再次服用PPI。与停用PPI组比较，再次服用PPI组患者平均基线RESQ-eD评分较高（17.8对12.0；P=0.02）。

反流监测和PPI停用结局之间的关系

所有的反流监测数据和PPI停用结局有关。与停用PPI组比较，再次服用PPI组患者总AET明显较高（6.6%vs.4.3%，P0.01）；PPI停用最强的预测因子是AET4.0%的天数（OR1.82；P0.），每增加一天，再次服用PPI的几率增加1.8倍（OR1.82；P0.01），受试者工作特征曲线（ROC）下面积（AUC）为0.73。见图1。比如，AET4.0%的天数为0的患者，停用PPI的几率是AET4.0%整4天的患者的10倍（OR10.0；P0.01）。见图2。AET4.0%的天数为2天或以上的患者，停用PPI治疗的预测能力最大（OR5.31；P0.），AUC为0.69。因此，AET4.0%的天数为2天或以上的患者定义为objectiveGERD（客观存在的GERD）。PPI停用结局与反流监测结果的关系见图3。总体上，71%的患者反流监测结果（objectiveGERD或者无GERD）与PPI停用结局（再次服用PPI/objectiveGERD或者停用PPI/无GERD）一致。29例不一致病例中，14例无GERD患者再次服用PPI治疗，15例客观存在的GERD患者停用PPI，其中7/15例（47%）进展至糜烂性食管炎。14例洛杉矶评分B级的食管炎患者中，13例（93%）被确认为客观存在的GERD。

图1PPI停用干预结局ROC曲线

图2可以根据酸暴露升高的天数停用PPI

图3反流监测和PPI停用结局相一致

干预期间症状严重程度

从基线到干预结束，平均RESQ-eD评分下降19.8%。除再次服用PPI和客观存在的GERD的患者外，RESQ-eD均下降。与非GERD患者比较，客观存在的GERD患者RESQ-eD评分减少更大（-42.1%vs.-7.0%；P=0.03）。

讨论

临床上有胃食管反流症状的患者经过PPI治疗后常常出现症状不完全缓解。本研究表明，临床上依据长时间反流监测结果停用PPI有助于指导PPI治疗应答不佳患者的管理。例患者中，34%患者耐受PPI停用。反流监测显示，AET4.0%是预期PPI停用的重要生理指标。无线反流监测阴性的患者（AET4.0%的天数为0）耐受PPI停用的几率是无线反流监测阳性（AET4.0%整4天）患者的10倍。总体上，AET4.0%的天数为2天或以上最可能预测避免再次服用PPI。与再次服用PPI的患者比较，停用PPI的患者症状负担减轻更大。研究结果支持PPI治疗应答不佳的患者提前应用长时间无线反流监测的个性化管理方法。

重要的是，该研究证实了食管酸暴露是GERD可靠的生理指标，首次阐明了酸暴露对PPI停药反应的预测能力[8]。本研究中观察到反流监测的高阴性预测值可转化为超过1/3的PPI应答不充分的、有症状的患者停用PPI。成本模型估计，与经验性PPI治疗相比，提前应用长时间无线反流监测可节省大量成本，每一例患者可节省美元~美元[9-10]。美国胃肠病学学院和美国胃肠病学协会指南基于非常低水平证据和专家意见支持PPI治疗应答不佳的患者提前应用反流监测。

总之，本研究阐明长时间无线反流监测测得的酸暴露数据与患者能成功停用PPI而不出现症状恶化之间有着密切的联系。本研究首次为早期反流监测可停用酸抑制治疗提供高水平证据支持，从而对PPI应答不佳的患者进行表型分析，并相应地进行个性化管理。

参考文献

1.PeeryAF,CrockettSD,BarrittAS,etal.BurdenofGastrointestinal,Liver,andPancreaticDiseasesintheUnitedStates.Gastroenterology;:-e3.

2.VakilN,vanZantenSV,KahrilasP,etal.TheMontrealdefinitionandclassificationofgastroesophagealrefluxdisease:aglobalevidence-basedconsensus.AmJGastroenterol6;:-20;quiz.

3.DelshadSD,AlmarioCV,CheyWD,etal.PrevalenceofGastroesophagealRefluxDiseaseandProtonPumpInhibitor-RefractorySymptoms.Gastroenterology;:-e2.

4.GyawaliCP,KahrilasPJ,SavarinoE,etal.ModerndiagnosisofGERD:theLyonConsensus.Gut;67:-.

5.AbdallahJ,GeorgeN,YamasakiT,etal.MostPatientsWithGastroesophagealRefluxDiseaseWhoFailedProtonPumpInhibitorTherapyAlsoHaveFunctionalEsophagealDisorders.ClinGastroenterolHepatol;17:-e1.

6.YadlapatiR,TyeM,KeeferL,etal.PsychosocialDistressandQualityofLifeImpairmentAreAssociatedWithSymptomSeverityinPPINon-RespondersWithNormalImpedance-pHProfiles.AmJGastroenterol;:31-38.

7.JonassonC,WernerssonB,HoffDA,etal.ValidationoftheGerdQquestionnaireforthediagnosisofgastro-oesophagealrefluxdisease.AlimentPharmacolTher;37:-72.

8.PatelA,SayukGS,GyawaliCP.ParametersonEsophagealpH-ImpedanceMonitoringThatPredictOut