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去年11月，一直身体“硬朗”的王叔叔突发脑梗。王叔叔虽然年过七旬，但是依然在工作，兴趣广泛，喜欢旅游、阅读，音乐、书法、手工艺无一不晓，每天和小外孙一起朗诵诗歌，尽享天伦之乐，晚年生活平淡而幸福。然而，突如其来的脑梗恶魔让王叔叔原本完美的生活发生了翻天覆地的变化……
在王叔叔脑梗病情稳定后，家人医院康复科开始康复治疗时，几十年未曾体检的王叔叔检出了自己一直都不知道的问题：高血压三级（很高危），阵发性房颤，反流性食管炎。
初入院时状况
无法独立行走、焦虑、抑郁
处于持续卧床状态，情绪低落，痛苦面容，寡言少语，不愿与人交流，床上稍改变体位，即感眩晕，恶心呕吐，翻身坐起都需要辅助，进食更是奢望，吃多少吐多少；不能独自站起及步行，搀扶下如厕，走路东倒西歪，四肢不协调，小脑步态，极易跌倒。精神萎靡，悲观失望，睡眠差，焦虑抑郁状态。和病前乐观开朗的老王头相对比，俨然是换了一个人。环环相扣快速回归
01.跨学科团队，让王叔叔重拾希望
针对王叔叔的病情和基本诉求，康复科医护康团队分别从不同角度进行了入院评估，通过召开多学科会议，团队成员与家属和患者共同决策的形式，根据病情来确定康复目标和照护计划。
不同于以往单一学科的治疗，跨学科简单来说就是“针对一个问题，形成一个共识”。针对王叔叔，医护康团队形成了一致的治疗方案与目标。
02.医疗团队：中西医结合，作战先锋
医疗团队从医疗角度对王叔叔进行全面评估时发现王叔叔存在的问题，针对存在问题，一一制定了个性化的治疗方案。
针对眩晕、恶心、呕吐等症状，及时调整治疗方案，2-3天基本控制症状，血压、心率也基本调整至稳定状态，快速解决了最困扰王叔叔的症状。同时，还采用了王叔叔比较认可的中医治疗（针灸、推拿等），营养与临床、康复、护理相互配合，既坚持原则又结合王叔叔个人喜好，并将兴趣爱好融入日常康复训练及护理中，配合文娱、健康教练，进行心理疏导，极大程度的缓解了王叔叔的焦虑、抑郁状态。
03.康复团队：科学深入康复训练，精准致胜
康复治疗师会设身处地的替王叔叔考虑，结合他的心理状态，尽量动员并安排他到室外训练大厅进行训练，让他有机会接触其他人。当了解到王叔叔肌肉紧张时，治疗师精准找到疼痛点，进行治疗，专业性获得认可，从而快速建立了彼此的信任关系。随着康复训练的深入，王叔叔也从一开始的沉默寡言，变得喜欢交流并分享。
治疗师在训练过程中，针对王叔叔双侧肢体肌力耐力下降，平衡及协调性差的问题，加入了力量、耐力和平衡训练，并且结合王叔叔与家人尽快回归社区，生活自理的期望，进行步态及运动训练，包括：上下台阶训练、重心转移训练、步行能力训练等，同时也包含ADL/IDL训练，如系腰带，穿脱鞋，穿脱外套、沐浴等指导。
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
04.护理团队：巩固成果
如果说医疗团队、康复团队是在攻坚克难，那么护理团队就是在巩固战果。护理团队时刻监测及注意王叔叔监测数据的变化，并及时向医疗部、康复部同事进行反馈。
其中尤其值得一提的是，护理团队除了提醒服药禁忌及副作用外，在一次交接班的时候，注意到王叔叔心律异常，并及时告知医疗团队，在做心电图后，发现了王叔叔的房颤问题。
此外，因为王叔叔存在跌倒风险，护理团队特别对陪护人员进行了宣教，提醒夜间上厕所注意事项，提供床旁坐便器，并强调一定要有人陪同。
同时保持室内地面干燥，避免滑倒，确保房内无杂物及家具排列的统一；步行时使用步态安全带，并提供监督帮助等。
05.营养团队：营养策略，身体保障
经过评估，营养科医生根据轻重缓急，制定了如下干预策略：针对低蛋白血症，补充优质蛋白。
针对恶心明显的症状，提出低盐低钠清淡饮食。由于王叔叔每次训练或运动后，会恶心、没有食欲，只肯喝粥和汤，其他不肯吃。营养医生便根据实际情况，额外增加配菜，并反复和王叔叔沟通，取得其信任，后来也肯食用一份菜和一点主食。不得不感慨，我们的营养团队真是既有人情味，也很专业呢。后期用药后，逐渐增加维生素B含量丰富的镇吐食物，一周后，王叔叔的食欲上来了，一份主菜和主食、汤都能吃完。
06.健康教练：提高患者依从性
健康教练擅长发掘患者的行为动力，帮助其清除行为障碍，从而提高其药物依从性、康复依从性、监测依从性以及营养依从性。
为了更好的了解王叔叔的喜好，健康教练从不同方面，反复与其沟通，在交谈中获得王叔叔的信任，并挖掘叔叔的兴趣爱好，使其以讲授厨艺、讲解时事新闻等方式，缓解抑郁、焦虑的情绪。
通过与王叔叔的家人沟通、了解他之前的情况，得知王叔叔最大的愿望便是能生活自理，能陪伴小外孙朗读和外出活动，能继续去看祖国的大好河山。与家属沟通，让王叔叔能与外孙进行视频聊天，并且鼓励姥爷好好治疗，回家后好好陪他玩。激发王叔叔内心的动力，引导其配合康复治疗和医护治疗的依从性。
07.文娱活动：人文关怀
入院初期：文娱团队对王叔叔进行评估时，刚开始表情平淡，后来随着谈话深入，他开始乐于分享自己的兴趣爱好，并且能感受到他油然而生的自豪感。入院后期：与康复团队配合，康复训练中加入了王叔叔喜欢的一对一朗诵指导，与护理团队沟通，让王叔叔在病房使用手机播放音乐和听新闻。同时，把王叔叔因头晕、恶心，一直不敢洗头的问题，反馈给护理团队，在解决了洗头的问题后，王叔叔心情好转，在后续的文娱评估中，开始变得健谈，心情愉悦。
此外，通过与文娱团队配合，还了解到王叔叔的爱好如喜欢音乐、朗诵、跑步游泳等，并与康复及护理团队沟通，将这些爱好融入到日常护理和康复训练中。
出院前过渡计划及出院前居家康复指导
由于王先生及家属对于疾病知识了解不够全面，故针对居家用药、康复、饮食、心脏病预防等进行了知识宣教；基于对王先生家庭环境的了解，会根据家庭环境的差异，进行如厕、沐浴、转移等的技能以及注意事项的指导；指导家属对叔叔居家康复作业的完成和监督以及对基本生命体征的监测；定期复查的提醒。
出院前状况
乐观开朗的老王头又找回来啦！
经过不到一个月的治疗，医院康复科跨学科团队的共同配合下，王叔叔的身体功能和情绪都有很大的提升，基本能在看护下完成室内外独立行走、捡拾物品，扶单侧楼梯扶手上下楼梯，独立进行转移、洗漱、穿衣，可进行简单家务劳动。精神状态也和入院时有天壤之别，整个人精神焕发，红光满面，开始变得健谈，心情愉悦。家人都说，以前那个老王头又慢慢的找回来啦。
出院后随访
在多方努力下，出院后，通过随访追踪了解，王先生的药物依从性、康复依从性（家庭作业完成度高）、监测依从性（每天早上做一次生命体征监测）、营养依从性（清淡饮食）都较高。而且王叔叔对自己的健康状况也开始特别
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