立秋立秋食管胸痛细甄别上海中医院蒋健
中医治疗反流性食管炎的七个黄金法则。
反流性食管炎引起的胸痛属于“食管源性胸痛”，其特点是以胸骨后灼痛为主，多出现在餐后，可持续超过1小时，伴有烧心、泛酸等症状；严重时疼痛可放射至胸部、背部及耳后。由于食管和心脏的感觉神经纤维在体壁和皮肤上的投影定位相互重叠，况且其对硝酸甘油的反应与心源性疼痛相似，故有时与心绞痛发作难以鉴别，尤其当内镜检查无食管炎、而又难以行食管24小时pH检测确诊时。质子泵抑制剂治疗试验如明显有效，有助于临床诊断本病。
案1反流性食管炎伴胸痛吴女，52岁，年7月29日就诊。
主诉：胸骨后疼痛，剑突处压痛并一触即痛，背部疼痛，胃脘痞胀，偶尔嗳气，舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。胃镜示反流性食管炎，斑块糜烂性胃炎。
病机属于气滞血瘀，热毒内蕴；
治以活血理气，清热解毒；仙方活命饮加减：当归10g，川芎9g，白芍12g，生地9g，炙乳没各9g，防风3g，丹参15g，降香10g，蒲公英30g，金银花15g，连翘15g，苏梗12g，枳壳12g，青陈皮各12g，黄芪10g，茯苓12g，神曲12g，麦芽15g，7剂。服药1周，胸骨后压痛减至八成，胃脘痞胀亦减。续方7剂症稳。
本案胸骨下端剑突处触痛，不能排除肋软骨炎，处方时应兼顾到这一点，无非也是需要用活血化瘀、清热解毒的药物。
案2反流性食管炎伴胸痛蔡男，47岁，年2月17日就诊。
主诉：胸骨后疼痛月余，大便1日4～5次，不成形，夹粘冻，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉细弦。胃镜检查示反流性食管炎。另有高血压病和脂肪肝。
病机属于脾虚湿蕴，热郁血瘀；
治以健脾化湿，清热活血；参苓白术散为主处方：降香10g，茯苓30g，莲肉12g，扁豆12g，山药30g，白术15g，生熟米仁各15g，车前子15g，葛根15g，丹参30g，蒲公英30g，马齿苋30g，败酱草30g，14剂。
二诊（3月3日）：胸骨后疼痛稍减，大便日行1次，尚不成形，泛酸。原方加煅瓦楞40g，金银花15g，檀香3g，丁香3g，予7剂。
三诊（3月10日）：胸骨后疼痛完全消失，泛酸亦止。
反流性食管炎病位虽在食管,却与中焦脾胃密切相关。叶天士认为:“脾宜升则健,胃宜降则和。”其治疗机理是：脾健则易升、脾升则胃易降、胃降则食管也随之而降，食管反流易止。现代药理证实健脾类中药具有抗乙酰胆碱及抗组织胺作用,故而不仅能抑制胃酸分泌，还可促进食管蠕动，改善微循环，促进炎症吸收及组织修复。笔者的临床体会是，健脾再结合解毒活血，更易取效。
案3疑似反流性食管炎伴胸痛伏女，60岁，年6月20日就诊。
主诉：胸骨后疼痛并伴胸闷，头胀痛，两侧少腹胀以髂前上脊一带为主，舌淡红，舌边齿痕，舌下静脉迂曲显露，苔黄腻，脉细弦。
病机属于痰瘀互阻；
治以祛痰化瘀，疏肝理气；小陷胸汤、丹参饮及柴胡疏肝散加减处方：黄连6g，半夏12g，全瓜蒌30g（打），丹参30g，檀香6g，砂仁3g（后），川芎15g，降香12g，蒲公英30g，柴胡15g，香附15g，枳壳12g，白芍30g，甘草12g，7剂。
二诊（7月1日）：胸骨后痛、头胀痛减轻，唯仍胸闷，两侧少腹胀。上方加莪术12g，三棱12g，枳实12g，厚朴12g，7剂。
三诊（7月15日）：胸骨后疼痛止，胸闷止，唯头痛，后背牵紧不适疼痛，尿路感染。半夏12g，全瓜蒌30g（打），川连6g，丹参30g，檀香6g，砂仁3g（后），蒲公英50g，川芎30g，当归30g，7剂。
四诊（7月25日）：服上药后诸症均除。
本案未行胃镜检查，故不能确诊为反流性食管炎。临床上有相当部分的患者，即使行胃镜检查也无食管炎发现，临床可以根据相关症状并能排除心肺疾病，就可按以上类似治疗“结胸”的方法进行治疗。本案既无心脏病既往史，又无心电图等检查异常发现。其实，按照中医祛痰化瘀、疏肝理气的治疗原则，无论它是食管源性胸痛还是心源性胸痛，均可以统治。
反流性食管病胸痛的特点是以胸骨后灼热痛为主，常伴有烧心，泛酸，嗳气，胃脘痞满等消化道症状。内镜检查可以发现本病，但并非全部如此，有相当一部分患者有典型的食管反流症状，但内窥镜检查却并不能发现反流性食管炎，在有条件的情况下，应该做食管24小时pH检，这是诊断反流性食管炎的“金标准”。笔者总结出中医治疗反流性食管炎有七个原则，分别是：（1）疏肝理气，（2）和胃降逆,（3）制酸，（4）消积导滞，（5）健脾益中，（6）清热解毒，（7）活血化瘀。处方万变不离其宗，临证尚需灵活组合，选药用量亦需讲究。上述3例均体现出了以上治疗原则。
部分反流性食管炎患者对西药质子泵抑制剂治疗十分有效，部分患者则全然无效；还有部分患者对中西医结合治疗有效。对后两种患者，中医治疗都可以发挥作用。
（图文编辑李威）
石羽全人发煌古义，融汇新知。
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