以手术为主的食管癌综合治疗新进展
---专访医院胸腔外科谷仲平教授
食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率在我国分别居第五位和第四位。一般认为与吃粗硬烫的食物、饮酒、吸烟、遗传以及食管炎等因素有关。随着科技的进步及医疗水平的提高，食管癌的治疗方式已经多样化，手术切除目前仍是治疗食管癌的主要方式之一，当然外科手术治疗食管癌的方法也在不断更新进步，医院在食管癌的外科治疗领域处于国内领先水平，胸腔外科7病区谷仲平主任在肺癌、食管癌的治疗方面具有二十余年的临床经验，带着对食管癌综合治疗的问题，小编邀请到谷主任为我们答疑！
食管癌外科治疗中，需重视临床治疗指南
陈：谷主任，您好！请您介绍食管癌目前的治疗现状，以及您在临床治疗中经验总结？
谷：就食管癌的治疗来讲，外科治疗是主要治疗手段之一，目的是通过根治性的手术切除达到延长患者生存期，减少术后并发症，提高患者生活质量的目标。近年来食管癌的治疗，临床可参考的指南较充分，国外指南如NCCN食管癌指南共识可供临床医师学习，指导临床诊疗。同时我国临床医师可参考国内赫捷院士牵头编写的具有我国食管癌发病及治疗特色的《中国食管癌规范化诊疗指南》。目前在食管癌的治疗中，准确的肿瘤分期在确定治疗方式上起到了决定性的作用，这也与患者治疗后的预后息息相关。手术前需要采用胃镜、钡餐造影、EUS及EUS引导下穿刺活检、CT、PET-CT、B超等检查手段详细确定分期，EUS是确定T分期、PET-CT及EUS引导下穿刺活检是确定N分期的主要方法。
逐年更新的食管癌诊疗指南显示出一个趋势，就是食管癌的手术指征在食管癌的分期上逐步前移。新的分期中，将T4进一步细分为T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌)和T4b(侵犯主动脉、脊柱和气管等其他邻近结构)，可行手术指征为：T0-T4a；无区域淋巴结转移或转移不多（N0-2）；无远处脏器转移（M0）。新分期中Ⅲc期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，包括：⑴病变严重外侵(T4b)；⑵多组、多野及多个淋巴结转移(N3)；⑶全身其他器官转移(M1)。分期确定为禁忌症的不推荐按照个人治疗经验进行手术。
右开胸术及MIE在食管癌的规范化外科治疗中逐渐成为未来趋势
陈：外科手术中不同的术式，不同切口的优缺点各是什么？
谷：目前外科治疗食管癌的手术方式及手术路径较多，国内外临床常见的术式有开放食管切除术（OE）和微创食管切除术(MIE)；手术路径有非开胸食管切除术（THE）和开胸食管切除术。开胸又分为左侧开胸手术、右侧开胸术等不同术式。近年来MIE技术也在逐步成熟，治疗经验增加。
THE术式在非直观条件下分离食管，并且不能针对纵隔淋巴结进行清扫，同时影响术后分期的准确性，所以我国不常采用THE术式。多年以来，国内开胸的食管癌切除术，多采用左侧开胸手术，我们科室既往也是多采用此术式。左侧开胸优点为手术操作较为简便，手术时间短，并发症较少，单一切口，病人术后恢复方面有一定优势。而右开胸术手术时间较长，双切口或三切口，在一定程度上会对患者恢复有影响。国内外相关回顾性分析显示在右开胸二切口术式的患者中，左右侧气管食管沟和左右上纵隔及隆突下组淋巴结清扫率方面高于左胸，同时患者的5年生存率也要高于左开胸。综上所述，右开胸术较左开胸术清扫淋巴结更彻底，尤其是双侧气管食管沟和喉返神经旁的淋巴结，故我科正在逐步推进右开胸术进行食管癌的外科治疗。随着手术经验的增加，术中术后的并发症的控制，右开胸术在食管癌的规范化外科治疗中逐渐成为未来的趋势。
食管微创切除术（MIE）的手术适应症与手术禁忌症与传统OE基本相同。临床应用及研究中发现MIE并不增加术后并发症和死亡率，并具利于患者的术后恢复、减少患者疼痛等优势，亦会成为未来临床治疗的趋势。
现代外科医师要注重食管癌的新辅助治疗与辅助治疗
陈：请您介绍目前临床以手术为主的食管癌综合治疗现状
谷：手术作为单一治疗手段的时代已经成为过去，现代外科医师更加注重综合治疗和个体化治疗。多项研究表明，食管癌术前新辅助治疗对患者的5年总生存率相对单纯的手术治疗有提高的作用。新辅助治疗包括了放疗与化疗。新辅助治疗具有如下优点：治疗前肿瘤血运完整通常,有利于保持靶病灶局部化疗药物强度；术前患者身体状况好，对化疗耐受性高，更容易完成治疗；术前新辅助治疗能够直接降低肿瘤分期，提高手术R0切除率，还能消灭早期亚临床远转病灶，减少术中肿瘤种植转移；术前同期放化疗之间相互增敏起协同作用。目前临床新辅助化疗方案为以顺铂、5-fu联合化疗方案，术前一般化疗2个疗程，化疗结束后2周行手术治疗。研究表明，新辅助放化疗的疗效优于单纯的术前化疗。
术后辅助化疗主要的目的是消除根治性手术后残留在食管癌患者体内的微小转移灶，预防局部复发与远转的发生。化疗方案同术前新辅助化疗一样，为顺铂联合5-fu，一般距手术时间3-4周，行4-6个化疗周期。有适应症的患者还需行术后放疗，区域淋巴结转移的患者更可能从术后放化疗中获益。
随着我国环境的改变、国民寿命的延长，我国食管癌居高不下的现状仍然持续，仅个别区域有所下降。目前的临床治疗现状仍然有待提升改善，希望通过同道的共同努力，在我国食管癌治疗领域开展MDT诊疗，以病人本身的疾病为出发点，多学科协作探讨，制定合理的治疗方案，并且形成具有中国特色的食管癌综合治疗规范，使国人获益。
本期专家简介：
谷仲平
男，医学博士，教授，博士导师。年毕业于第四军医大学医疗系，年获胸腔外科学硕士学位，年获胸腔外科博士学位。年6月至年1月作为高级访问学者在美国M.D.Anderson癌症中心进行肺癌的相关研究。现任美国胸科协会会员，国际肺癌研究协会会员，国际华人胸腔外科协会会员，陕西省抗癌协会胸部肿瘤微创专业委员会副主任委员，陕西省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员，陕西省抗癌协会肿瘤综合治疗委员会常委。目前主要临床方向是以电视胸腔镜技术为代表的微创胸外科技术，对于胸膜、肺、食管和纵隔疾病的微创手术治疗具有丰富的临床经验。先后承担国家自然科学基金6项、陕西省科技攻关项目及陕西省自然科学基金课题4项，发表论著40余篇。
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