HIv／AIDS患者经常碰到有巨细胞病毒(CMV)感染的患者，巨细胞病毒(CMV)是一种常见的人类疱疹病毒，通常为无症状感染，但对于获得性免疫缺陷综合征患者CMV感染可引起明显器质性损害，尤其是CD4细胞计数极低者。cMV病的诊断困难，通常需要根据器官受累表现、机体免疫情况及特殊检查，如眼底及内镜检查等，进行临床诊断。为此我查阅版美国《成人和青少年HIV感染者机会性感染防治指南》中巨细胞病毒病的解读，现转载如下：
巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)是疱疹病毒家族的一种双链DNA病毒。遍布世界各地，人群普遍易感。CMV感染通常表现为隐性感染，若引发明显的病理改变．出现相应的临床症状，则称为巨细胞病毒病(CMv病)?。CMV病主要见于免疫缺陷患者如器官及骨髓移植、人免疫缺陷病毒(HIV)感染、肿瘤、妊娠及应用免疫抑制剂等人群。
一、巨细胞病毒(CMV)流行病学
CMv感染多为既往感染后复燃，也可有新发感染。传播途径主要有先天性感染(宫内感染)，获得性感染(围生期感染)，乳汁传播，接触排毒者的唾液、尿、眼泪等，输血或器官移植，性交传播。HIV感染者／艾滋病患者(HIv／AIDS)的cMV感染症状与免疫状态严重相关，合并cMV感染器官损害的高危因素包括：cD4T淋巴计数50个／mm3，未进行抗逆转录病毒治疗(ART)或ART失败，曾患其他机会性感染，高cMV病毒血症，高HIv病毒载量(拷贝／mL)。ART时代前，约有30％的艾滋病患者合并有CMV视网膜炎，是终末期AIDS患者失明的主要原因，ART的出现使其发病率明显降低，病情进展速度减慢，病死率明显下降。
二、巨细胞病毒(CMV)临床表现
1、CMV视网膜炎
CMV视网膜炎最常见．大多患者的CD4细胞计数低于50个／mm3。2／3患者为单侧发病，但若不及时治疗则可进展为双侧。CMV视网膜炎早期多无症状，典型的症状包括飞蚊症、漂浮物、盲点或外周视野缺损。CMV视网膜炎可导致视网膜全层的坏死性改变，典型镜下表现为“番茄酱样”改变，沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤，伴视网膜内出血病变，但也可无视网膜出血。若不及时治疗则眼底病变持续进展，出现全视网膜炎、视网膜脱落，甚至永久性失明。
CMV视网膜炎可根据病变距黄斑的距离人为分为中央型及外周型，μm以内的病变为中央型病变。中央型CMV视网膜炎的病变可累及黄斑／视神经，出现可导致视敏度下降或中央视野缺损的症状。
2、CMV结肠炎
CMV结肠炎占AIDS患者CMV病的5％～10％，主要表现为体重减轻、厌食、腹痛、腹泻、全身乏力及发热，cT检查示结肠肠壁增厚。结肠，尤其是盲肠可出现穿孔。出血和穿孔为CMV结肠炎严重并发症，危及生命。CMV食管炎发病率低，主要表现为吞咽痛、恶心、中上腹、胸骨后不适、发热。
3、CMV肺炎
CMV肺炎极罕见，临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难。支气管肺泡灌洗液常可检测出cMV，但通常认为是非致病原。
4、CMV神经系统病
CMV神经系统病临床表现多样，可出现痴呆、脑室脑炎、多发性神经根脊髓病，极少出现头痛的症状，预后差。
A、cMv痴呆可有嗜睡、意识模糊和发热，脑脊液检查可见单个核细胞增高，蛋白正常或增高，糖正常或减低。
B、CMv脑室脑炎常为急性发病，病情进展迅速，可迅速导致死亡，特征是出现颅神经麻痹或眼球震颤等局灶神经体征．cT或MRI检查可见脑室室周增强，但MRI正常不能除外。
C、cMV多发性神经根脊髓病常为急性或亚急性病程，主要表现为格林巴利综合征(尿潴留和进行性双下肢肌力减退)，病情可在几周内迅速进展，表现为大小便失禁和弛缓性截瘫，出现强直性脊髓病和骶尾部感觉异常，头颅MRI可正常，增强MRI可有部分神经根增强，脑脊液检查可见中性粒细胞增多(～个／μL)，脑脊液蛋白增多，糖减少。
三、巨细胞病毒(CMV)的诊断
目前对于cMV的检测有PcR、抗原检测、病毒培养等方法。外周血CMVDNA阳性不能做为诊断依据，阴性结果也不能除外，但脑脊液、玻璃体、房水中CMVDNA阳性者可做为诊断依据。抗CMVIgM阳性表明近期感染，CMVIgM／IgG阴性则可排除CMV感染。病毒培养及组织活检是诊断CMV病的金标准。但病毒培养临床少用。
1、眼底检查是发现CMV视网膜炎的主要手段，有经验的眼科医师的确诊率可达95％以上。其次，可检测房水或玻璃体内的CMVDNA，但应除外单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒及弓形体等其他病原体的感染。
2、CMV结肠炎／食管炎的诊断需结合患者临床表现，确诊主要依据病理检查。典型的病理改变是结肠／食管黏膜溃疡，可见胞浆／胞核内包涵体及溃疡周围炎性反应，包涵体可为多个、少量或孤立存在川，组织活检标本或细胞刷标本的CMV培养阳性不能做为诊断依据。
3、CMv肺炎诊断困难，需要典型的临床表现、影像学表现、肺组织或细胞学检查可见含CMV的包涵体，并能排除其他病原体感染。
4、cMV神经系统感染。PcR检测脑脊液cMV是除脑活检、脑脊液病毒分离、病毒培养外最有意义的检查手段，其敏感性可达95％，特异性可达85％。
五、巨细胞病毒(CMV)的治疗
1、抗CMV病毒方案
缬更昔洛韦，更昔洛韦，膦甲酸钠，西多福韦均对CMV有效。但是针对不同人群不同部位的感染，药物的选择会有一定的差异，疗程也不尽相同。
A、CMV视网膜炎
CMV视网膜炎的治疗应根据患者病变部位、严重程度、免疫抑制水平及其他因素给予个体化治疗(AIII)。全身治疗，可有效减少对侧眼感染风险及其他内脏感染。
中央型病变首选治疗建议为
具部治疗：玻璃体内注射更昔洛韦(2m/次)或膦甲酸钠(2.4mg／次)，7～10d内给药1～4次，可迅速提高眼内药物浓度，控制感染，
全身治疗：同时给予缬更昔洛韦mgpobid，14～21d，然后给予mgpoqd。
替代治疗：球内注射加以下任一方案：
①更昔洛韦5mg／kgivq12h，14～2ld，后更昔洛韦5mg／kgivqd；
②更昔洛韦5m/kgivq12h，14～21d，后缬更昔洛韦mgPoqd；
③膦甲酸钠60m/kgivqd或90m/kgivq12h，14～21d，后90～m/kgivqd；
④西多福韦5m/(kg·周)iv2周，后每隔1周给予5m/kg，治疗前后需使用生理盐水水化，同时给药前3h给予丙磺舒2gPo，给药后2h及8h各给予丙磺舒1gpo，磺胺过敏者不能应用丙磺舒。
外周型病变仅给予全身治疗。cMV视网膜炎在治疗结束后应继续维持治疗，建议使用更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠口服或静点治疗，至少持续3～6个月，无活动性病变且ART后CD4T细胞计数增长至个／mm3，以上，方考虑停止。停药后应每3个月进行1次眼科检查以监测复发。CD4T细胞计数下降低于个／mm3时应再次启动维持治疗。
B、cMV食管炎或结肠炎
cMV食管炎或结肠炎首选更昔洛韦进行治疗，若患者消化道症状轻微选择口服治疗，若不能耐受或耐药者可选膦甲酸钠。通常治疗21-42d或至症状及体征完全消失，通常不进行维持治疗。
C、CMV肺炎及cMV神经系统感染
CMV肺炎及cMV神经系统感染治疗经验有限．建议使用更昔洛韦或膦甲酸钠静点治疗，治疗最佳疗程尚不明确。
2、ART的开始时机
通常建议：针对cMV视网膜炎或神经系统感染者在抗CMV治疗至少2周后开始ART：针对CMv结肠炎／食管炎及CMV肺炎则可根据情况进行个体化治疗。
3、免疫重建炎性反应综合征
CMV相关免疫重建炎性反应综合征(IRIS)，主要针对CMV视网膜炎，多于ART开始后4～12周．也可发生于ART后数月或数年，出现黄斑水肿和免疫重建葡萄膜炎(IRU)，可导致视力损伤。建议使用激素，也可同时抗CMv治疗。激素可以眼周、玻璃体内或口服给药。口服建议短疗程，但无推荐药物使用剂量及时间，ART后新发CMV视网膜炎或原有的CMV视网膜炎加重．均可给予全身抗CMV治疗并继续原有ART方案，除非合并有葡萄膜炎，否则不推荐使用激素。
4、CMV病的复发
CMV视网膜炎复发通常见于维持治疗中断或CD4T细胞计数50个／mm3的患者。治疗失败的原因多数是由于患者免疫重建不良，也可能是眼内抗CMV药物浓度低或者出现病毒耐药。
早期复发主要由于眼内药物浓度低所致。
维持期中复发可使用同种药物再次进行诱导及维持治疗，虽短期内病情可能进展但治疗有效。更昔洛韦联合膦甲酸钠疗效强，适用于单药不敏感或多次复发者，但药物毒性显著增加。CMV耐药通常见于长期进行抗CMV治疗以及CMV晚期复发的患者，更昔洛韦、膦甲酸钠及西多福韦三者耐药率近似，耐药率约为5％／人年。更昔洛韦低水平耐药由CMV—uL97基因(磷酸转移酶)突变导致，高水平耐药是由于uL97和uL54基因(DNA聚合酶)突变?。膦甲酸钠和西多福韦耐药是由于CMv—uL54基因突变。复发患者建议进行外周血CMv—uL97检测．因为90％以上的患者血液和眼内的CMV毒株一致。膦甲酸钠对uL97、uL54基因变异的CMv株仍有效。因此，更昔洛韦耐药者可改用膦甲酸钠球内注射或全身用药(CIII)。而对于其他CMV相关疾病的复发没有太多研究依据。
5、预防
CMv可分布于尿液、精液、宫颈液、母乳和唾液，通过生活的密切接触发生感染。强烈建议使用安全套预防CMV经性途径感染(AII)。婴儿及儿童可通过接触受感染的黏膜分泌物而感染，且受感染儿童的唾液及尿液可长期检测出CMV，易导致其他家庭成员的感染，因而对于CMV血清阴性的HIV感染者．若与儿童有密切接触，建议通过勤洗手、戴手套等方法进行预防。
ART使CD4T细胞计数大于个/mm3是有效的预防CMV终未器官的最佳方案。不推荐用更昔洛韦或缬更昔洛韦一级预防，但嘱患者如出现眼前漂浮物、视力下降要及时就诊。CD4T细胞计数小于50个/mm3时每3-4个月进行一次光学检查。
6、特殊人群
妊娠HIV/AIDS并发CMV病的诊断及治疗标准同非妊娠期患者。区别在于，妊娠前天个月的CMV视网膜炎推荐首选球内注射，避免胎儿暴露药物，全身用药建议3个月后再进行。
首选缬更昔洛韦，使用过程中应测监测胎动，且在20周后定期复查超声监测胎儿是否合并水肿，该症状提示胎儿合并贫血。
7、总结
CMV病需要有实质器官的损害证据才可诊断并进行抗CMV治疗。治疗可选择更昔洛韦或膦甲酸钠等药物，除CMV视网膜炎外通常不需要进行维持治疗。ART可明显降低CMV的疾病进展及复发率，通常在进行抗CMV治疗2周后开始ART，在治疗过程中需要注意药物的毒副作用及IRIS的出现，及时干预治疗。妊娠HIV/AIDS并发CMV病的诊断及治疗标准同非妊娠期患者。
赞赏
当前时间： 
E-Mail: