同一枚硬币的两面嗜酸性粒细胞食管炎和胃食

时间:2020-10-15 16:15:41 来源:食管炎

北京治疗白癜风 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin
导读

随着中国的飞速发展,我们的疾病谱也发生着巨大的变化。有人曾说,欧美国家的今天就是中国的明天。嗜酸性粒细胞食管炎(Eosinophilicesophagitis,EoE)和胃食管反流病(GERD)这两种在西方国家的常见病开始悄然加入中国的疾病谱,而两者就像是同一枚硬币的正反面,有共性,又有个性,需要临床医生积极甄别。本文拟以EoE为切入点,重点探讨两者的异同。

EoE是一种食管壁全层以嗜酸性粒细胞浸润为特征的慢性炎症疾病,西方国家其发病率为10~15/10万人,且在成年人和儿童中均有逐渐增加的趋势。EoE与GERD的恩恩怨怨持续了将近40年。从最初的个案报道,到逐渐认识EoE可能是GERD的一种表现,到清晰将EoE独立区分于GERD,最终发现PPI反应性EoE是EoE的一种重要亚型。

随着人们对EoE的认识开始逐渐深入,其与GERD就像是同一枚硬币的正反面,需要临床医生从以下几方面积极进行鉴别。

1.病因——炎症和免疫是剪不断理还乱的话题

环境因素(特别是食物过敏),Th2炎症反应及遗传因素成为EoE发病的三大基石病因。亚洲地区的研究发现超过50%的EoE患者合并过敏性疾病或过敏史。

针对GERD的病因,目前更新的观点认为,炎症介质和免疫因素同样发挥了重要作用。反流的内容物可刺激内皮细胞释放细胞因子和炎症介质,活化和趋化炎症细胞及免疫细胞,产生连锁反应,进一步释放炎症介质和趋化因子,对食管动力产生影响。

由此可见,炎症和免疫始终存在两者的发病机制中。甚至有观点提出,GERD可促成或引起EoE。因GERD发病过程中,过度的酸暴露会破坏上皮屏障,从而引起抗原暴露,当过敏原被抗原呈递细胞识别后,激活免疫系统,刺激CD4+T细胞分化会为辅助性T1细胞或者T2细胞,当T2细胞分泌过多的炎症因子,会促成EoE的发生。

2.临床表现——抓住特征性表现

吞咽困难是成年EoE最常见的症状,对此类患者行内镜检查后发现EoE所占比例达15%,有33%~54%的EoE相关吞咽困难患者发生食物团嵌顿,需要进行内镜下干预治疗。其次常见症状为胸痛,同时可伴有烧心、反流、哮喘等不典型表现。而GERD最常见症状为烧心、反流,其次为胸痛以及食管外症状。

因此,由于两者的临床症状方面存在相同表现,需要进一步进行内镜检查评估其内镜表现。针对胸痛为首诊的病人,需要积极排除心源性胸痛可能。

3.内镜表现——善观察,勤活检

EoE的内镜表现可以为正常、狭窄、固定或一过性食管环、溃疡、糜烂,食管纵行沟壑样改变,食管白色渗出物等,但这些内镜表现并非EoE所特异,如糜烂、狭窄、食管环形成也是GERD的表现。

目前认为食管纵行沟壑样改变和“气管样”收缩环是EoE的特殊内镜表现,内镜检查时可发现食物团嵌顿于食管腔内。若内镜检查表现为正常、糜烂等,则无法与GERD进行区分,尚需进一步多点病理活检以期鉴别。

4.病理表现——诊断EoE的金标准

年美国胃肠病学会(ACG)关于EoE的指南中指出,诊断EoE需要在食管近端和远端共取活检2~4块,且需要每高倍视野嗜酸细胞计数≥15个,这一标准诊断EoE的敏感度为%,特异度可达96%。

文献报道EoE病理还可以表现为细胞外嗜酸细胞微脓肿,固有层乳头延长,基底细胞增生、水肿等类似GERD的病理表现。但细胞外嗜酸细胞微脓肿和固有层纤维化在EoE中比GERD中更为常见。而基底细胞层增生,乳头延长以及炎症细胞浸润对GERD诊断的敏感度和特异度均不高。EoE与GERD在病理改变上具有相似之处,仅从单一的病理表现难以达到鉴别目的。研究认为在EoE发病过程中,当暴露于免疫原启动机体免疫反应后,食管上皮细胞释放eotaxin-3,进一步激活嗜酸细胞并释放细胞内颗粒主基底蛋白(MBP),eotaxin-3和MBP对EoE的诊断可能具有一定的价值。

5.EoE的诊断和临床分型——严格谨慎诊断EoE

年美国胃肠病学会(ACG)关于EoE的诊断标准如下:

针对诊断标准,临床医生要有如下认识:

(1)临床症状和病理表现是诊断的基石,缺一不可。针对症状,明确提及食管功能障碍的症状,如吞咽困难,反酸,烧心等。病理是诊断的入门级金标准,即食管活检显示以嗜酸粒细胞为主的炎症,且每高倍视野嗜酸细胞计数≥15个。

(2)血液中嗜酸性粒细胞增多并未纳入诊断标准,故更高度肯定病理活检在诊断中的重要性。

(3)EoE是一种排他性诊断,(这一点非常重要)需要积极除外继发的食管嗜酸细胞增多的病因,具体如下:

(4)限定病变范围仅限于食道,重点强调对PPI的治疗无效

指南明确指出,若食道病理切片发现嗜酸性粒细胞为主的炎症,嗜酸粒细胞计数≥15/HP;同时排除了其他继发性原因引起的嗜酸性粒细胞增多原因,且嗜酸性粒细胞增多仅限于食道,此时要进行维持8周的一日两次的20-40mg任意一种PPI制剂治疗,8周后复查胃镜,重新黏膜活检。

可能出现以下几种情况:①PPI治疗无效:即黏膜仍然持续有嗜酸性粒细胞浸润且食管功能障碍症状未缓解,EoE诊断才能算正式成立。②PPI治疗有效:有1/3拟诊断为EoE的患者,存在典型EoE的症状和病理表现且无GERD证据,应用PPI后症状和组织学却出现了明显改善,此类患者称为PPI反应性食管嗜酸细胞浸润(PPI-REE);目前观点认为PPI-REE可能为EoE的一个亚型。另外也发现,一部分PPI-REE患者合并GERD,且具有酸介导相关的嗜酸性粒细胞增多。

(5)强调治疗的反应性,特指对EoE针对性治疗(饮食干预、局部糖皮质激素)有反应则更支持诊断,但并不是诊断所必须的。

6.EoE的治疗——3“D”阶梯疗法

Diet(饮食),Drugs(药物),Dilation(扩张术)成了EoE治疗的3“D”阶梯疗法。

(1)Diet——3种重要的饮食模式

很少有疾病会把饮食作为首要且重要的治疗手段,而EoE是特例,且被指南推荐为理想的起始治疗模式。食物过敏被认为是EoE的重要致病因素,因此指南推荐了三种重要的饮食模式:

①要素饮食治疗(elementdiettherapy):指南建议以氨基酸为基础的配方饮食代替整体蛋白饮食。此方法疗效肯定,但口感差、价格贵、难以长期维持。

②6种食物剔除性饮食(SFED)治疗,剔除麦类、牛奶、大豆、坚果、鸡蛋和海产品。并不依赖于食物过敏测试的结果。

③剔除饮食治疗:根据食物过敏测试的结果,剔除致敏食物。尽管乳制品常出现阴性结果,但却是最常被鉴定的EoE诱导物。

有研究提示:要素饮食能够诱导90.8%的EoE患者发生组织学缓解(缓解指标:嗜酸性粒细胞15/HP),SFED诱导的缓解率为72.1%,剔除饮食诱导的缓解率为45.5%。部分患儿通过SFED治疗可达到脱敏。但饮食治疗后续引起的营养不良等值得

转载请注明:http://www.aobxm.com/sgyby/11148.html
网站首页 | 网站地图 | 合作伙伴 | 广告合作 | 服务条款 | 发布优势 | 隐私保护 | 版权申明 | 返回顶部