胃食管反流病的研究进展

作者：医院消化内科陈晨许军英

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病。GERD在西方国家十分常见，近10年来中国人群的GERD患病率持续上升。现就年美国消化疾病学术会议周（digestdiseaseweek，DDW）有关GERD的最新研究进展综述如下。

GERD流行病学研究

GERD患病率在中国，GERD的患病率持续低于高加索人群，基于大规模人群调查数据提示，近10年来GERD在中国人群的患病率上升。采用一项经过验证的GERD医院焦虑与抑郁量表对例中国人进行电话调查，将年GERD患病率，与年以及年进行对比，采用敏感度分析确定，蒙特利尔共识对每周GERD的定义与每周症状性GERD，年使用的最初定义，是否对年的每周GERD患病率有改变；运用多变量逻辑回归分析，检测每周GERD相关的风险因素。其中例完成调查，结果显示符合蒙特利尔定义的GERD的患病率为3.8%。～年间GERD患病率上升1.3%，相对增长率达50%以上。至少每日、每周、每月与每年的中重度GERD发生率分别为0.9%，2.8%，6.6%与12.5%。而非心源性胸痛、消化不良、胃部酸感和睡眠时需抬高枕头等诊断相关风险因素的参数与10年前相似。因此，华裔人群GERD患病率持续低于西方人群，但近10年来呈上升趋势，而GERD诊断调查相关参数表面上仍保持不变。墨西哥一项基于全国人群的症状性GERD的流行病学调查显示，GERD症状发生率与其他国家报道相似（7.7%～12.6%），且GERD症状的发生不受地区、饮食与文化因素的影响。

GERD与死亡率伊朗一项纳入人的大型前瞻性队列研究中，探究GERD症状的频率、持续时间以及患者自觉严重度，与总体或特定原因死亡率的相关性，结果显示总体死亡率与重度GERD中度相关，严重症状/近期症状频率增加与死亡率相关，轻中度GERD本身与死亡风险的增加不相关；总体死亡率与GERD持续时间、频率或轻中度症状无关。建议GERD患者遵从治疗推荐并进行随访。

GERD与心肌梗死基于GERD患者体内显著升高的促炎递质水平和免疫细胞在冠状动脉和其他心血管系统中的促动脉粥样硬化作用，GERD患者的急性心肌梗死发病率引起注视。一项美国全国性数据库研究确立GERD是冠状动脉疾病的重要危险因素，GERD患者心肌梗死发生率为5.96%，而非GERD患者仅为1.05%。抑酸治疗可降低心血管事件的发生率，但是干预反流可否降低GERD患者中的急性缺血事件的风险仍待进一步研究。

GERD风险因素

肥胖：体质指数（BMI）＞30的个体患有GERD风险约为正常BMI患者的2倍。减轻体质量通常被推荐作为GERD症状的一线管理。对于有GERD相关症状的患者建议降低10%的体质量，体质量减轻后不仅可减少症状知觉也可以减少药物治疗的使用。

肝脂肪变性：韩国首尔Yonsei大学健康促进中心纳入例肝脂肪变性患者，接受食管胃十二指肠镜检查与肝瞬息弹性成像分为糜烂性和非糜烂性食管炎2组，糜烂性食管炎患病率为6.6%。肝脂肪变性的严重度与糜烂性食管炎的发病率以及严重度正相关（P＜0.）。而男性、中心性肥胖以及食管裂孔疝与糜烂性食管炎正相关。在糖尿病患者中，GERD更为多见，发病机制未明。糖尿病患者常伴有食管运动功能障碍，可能导致反流。在糖尿病患者中，GERD与肥胖相关，而与高血糖无关。

咀嚼和吸食烟草：在高加索GERD患者中，咀嚼与吸食烟草是Barrett食管（BE）的风险因素。美国Mayo门诊治疗的例高加索男性患者进行回顾性研究，发现年龄增加与BE风险增加相关，吸烟与BE进展相关性，咀嚼烟草与更高BE风险相关。

发病机制进展

最新研究表明，GERD发病机制可能与基线食管阻抗水平、细胞结构变化与炎性递质有关。

感觉神经的分布通过对GERD黏膜感觉神经检测、食管阻抗水平检测及黏膜内感觉神经至食管腔壁距离测定，发现有GERD症状患者近端食管感觉神经位置较无症状者较浅表，而黏膜完整性在近-远端食管无明显差别，是GERD患者近端食管症状的可能发生机制。

细胞结构的变化及基线阻抗值为研究不同GERD亚型中显微镜下食管炎（ME）各组织学特征的出现频率及作用，并评估与基线阻抗值（BI）值所示的黏膜完整性的相关性，一项研究纳入20例健康志愿者（HV）和例有典型反流症状的患者，对每例志愿者和患者进行内镜检查，于Z线及其上方2cm处分别取活检，评估ME各组织学特征的出现频率和严重程度，每例患者于内镜检查后3d进行阻抗-pH监测并计算食管下括约肌上方3cm和5cm处的BI值。结果显示，不论食管酸暴露正常与否，在反流症状相关性阳性的患者中的基底细胞增生（BCH）和细胞间隙增宽（DIS）的出现频率和严重程度高于HV和FH患者。鳞状上皮乳头状延伸（PE）似乎与异常食管酸暴露同时出现。上述组织学特征的出现频率增加及其严重程度与低BI值的正相关性说明了它们在症状产生中的作用，至少在NERD患者中可以很好的解释。

生物标志物GERD患者糜烂黏膜中存在大量白细胞介素-33（IL-33），其可能在GERD慢性炎症的形成和进展中具有重要作用，阳性反流症状患者尤其是食管过敏性患者，唾液中胃蛋白酶浓度高等均体现生物标志物对GERD发病机制的影响。

GERD诊断技术进展

ME与BIME在不同类型患者以及健康受试者中的发生频率与GERD相关性食管炎严重程度相关，糜烂性食管炎以及NERD患者BI明显低于功能性烧心患者以及健康受试者，同时BI与ME的出现以及严重性相关，可考虑作为潜在性GERD症状产生相关的黏膜完整性损伤的补充指数。BI和ME可用于GERD与功能性烧心的鉴别诊断指标。

组织学的诊断价值食管异常酸暴露与食管细胞间隙增宽明显相关，而组织学评分与GERD症状程度相关。BCH和DIS比内镜/阻抗-pH诊断GERD及其相关黏膜完整性损伤贡献更大（与PE、Eos/NeU相比）。对于GERD患者，BCH和DIS对判断黏膜完整性损伤扮演更主要的角色，在需要更谨慎的病理学评估诊断GERD时，BCH和DIS可作为其组织学标志物。

高分辨食管压力测定胃食管结合部形态（esophagogastricjunction，EGJ）可预测阻抗-pH监测阳性值。而高分辨食管测压高分辨率测压（high-resolutionmanometry，HRM）能够有效测量EGJ。EGJ按ChicagoClassification分为3类：I类：LES与膈脚（CD）无分离；II类：LES与CD轻度分离＞1cm和＜2cm；III类：LES与CD明显分离＞2cm。从EGJI类到III类，糜烂性食管炎发病率依次升高，患者的反流频率与远端食管酸暴露逐渐增加，患者的阳性GERD相关性症状比例逐渐升高，综上，EGJ形态可能有助于预测GERD患者pH监测异常。GERD患者末端食管张力较高导致食管腔内压力（IBP）升高可能与GERD病理改变有关，酸反流时跨括约肌压力梯度（TSPG）增高则与近端食管反流发生相关性较高，而高水平IBP与TSPG又利于近端食管反流扩散，以此奠定了食管腔内压力测量对GERD诊断价值。

GERD-Q问卷、食管阻抗监测与组织学特征内镜检査以及pH检测仍为GERD主要检测手段，而GERD-Q自身评估问卷、24h阻抗监测、PPI试验以及食管黏膜上皮细胞间隙在GERD诊断中也有一定价值。症状提示为GERD的患者接受GERD-Q问卷调査，其诊断GERD的敏感性与特异性分别为66.4%与43.3%，在pH检测阴性患者中，GERD诊断敏感性与特异性分别为75.3%与43.3%，GERD-Q结合食管阻抗检测可以提高敏感性，但特异性较低。PPI诊断性治疗对于GERD诊断敏感性为70.5%，特异性为44.4%，属于中等程度敏感性和特异性。DIS≥0.9μm诊断GERD敏感性65.6%，特异性53.6%。

无症状性GERD的食管活检组织学特征无症状成人中常见食管酸暴露异常，内镜下GERD相关异常出现在25%的食管酸暴露异常者中。

GERD治疗现状与趋势

治疗GERD的OTC药物使用3/4的胃肠道专家认为零售商品牌与知名品牌质子泵抑制剂（PPI）OTC治疗GERD生物等效性和疗效相当，而成本节约＞20%。但仍有＞50%专家超过1/3的时间继续推荐知名品牌药物。治疗GERD的OTC药物使用需要实现从观念到实际的转化。临床医师治疗GERD时，并不完全遵循指南；初步调査结果表明，对GERD治疗中抑酸指南进行针对性教育有助于优化治疗。

GERD食管及食管外症状对治疗的反应PPIs依然是治疗GERD首选。但不同症状的GERD对PPIs的应答不同，疗效差异较大。PPIs对GERD相关性食管炎疗效最佳，对症状的缓解：烧心＞反流＞胸痛＞咳嗽＞其他食管外症状，经pH监测提示酸暴露（+）患者疗效较好。PPI治疗后无症状性GERD患者仍存在异常的食管酸暴露，表明维持治疗对于GERD患者的重要性。

PPI疗效与健康相关生活质量前瞻性评估日本GERD患者中PPI症状反应和健康相关生活质量（HRQoL）之间的相关性，例PPI治疗的GERD患者完成GERDQ问卷，评估患者对PPI治疗的反应。所有患者完成8项健康调查简表（SF-8）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）和医院焦虑抑郁量表（HADS），以评估HRQoL。48%PPI治疗部分反应患者较PPI治疗完全反应者SF-8量表心理健康项目，PSQI量表和HADS量表中焦虑及抑郁项目评分显著降低。由此得出，PPI治疗中持续和令人烦恼的反流症状是影响日本GERD患者心理HRQoL包括焦虑、抑郁和睡眠障碍的重要因素，PPI治疗部分反应者HRQoL评分下降。

难治性GERD推荐处理流程DDW推荐的难治性GERD处理流程如图1。

上食管括约肌（UES)辅助器对于食管外反流的治疗效果UES辅助器是一种外戴型装置，非药物非手术通过外加压力使食管腔内压力升高达到治疗反流作用。研究者评估了UES辅助器治疗有效性。装置相关不良反应严重性以及持续时间。结果4周治疗后，平均反流指数（RSI）评分下降54%，86%患者获得治疗成功（RSI＞25%改善），30%患者获得75%改善。不良反应多为轻微，持续时间短。装置原因导致的不良反应占14%，轻中度皮肤刺激8%。EUS辅助器治疗食管外反流症状疗效明显，不良反应少，PPI疗效不佳患者可推荐应用。

GERD的外科手术治疗内镜治疗GERD的方法众多，但其疗效和安全性有待进一步的研究。

综上所述，年DDW中GERD在流行病学、诊断和治疗等各方面研究中都有新进展，利于我们在工作中更快捷、高效的诊断和治疗GERD。

文献来源：临床消化病杂志，，26（06）：-