内镜报告的书写应该注意哪些内容

主要作者：孙震薛润国苏彬姜鸿雁吴刚

你的内镜报告，遇到过这样的情况吗？①医院会诊需要---“重做”……②会诊医生最想看的那个部位的图，可就那个部位的图片不清楚或者没有……③看到你的报告总觉得描述的不全面或者不太客观……④用词不规范，可能是自己“创造”的……“重做”往往不是因为创收，是因为不放心！要么是因为图像不清晰、要么是因为文字不规范、要么会诊医生需要的了解或者不放心的地方你没有规范的呈现。

虽然日常内镜报告的书写，不同操作医生的有不同的习惯，但应该在基本信息全面的总体原则下，保证图片清晰有意义、文字描述客观准确，完整客观地记录了检查的过程-----这就是报告书写的基本原则。

今天本人就实际工作中在报告书写方面应该注意的内容进行梳理，仅仅个人体会，也希望您能提出宝贵意见甚至拍砖！

内镜报告负责提供患者病情的所有信息，是提供患者病情的主要资料，是医生检查结果的总结性文字，是医生-患者-医生之间的主要或唯一联系，是技术价值体现也是脸面问题。所以，意义重大。

一份日常内镜提供明确和必要的信息，应该避免拖沓。报告内容其作为医疗结果的描述，应该具有科学性和严谨性。这些不是大道理，因为在“无知识状态下检查”、工作极其繁忙和疲劳的状态下进行报告书写，有可能会出现不客观、杜撰甚至是忙中出错的情况。

同时因内镜专业知识过多、涉及面广及进展较快等原因，有时会出现一时难以定性结论的情况，使得内镜报告会有一定的不确定性，这是一种客观的“不确定性”---比如：***性质待定、待除外***等。这时需要在坚守科学性原则的基础上去探索不确定内容。

图片方面主要就是拍摄标准位置图片，然后选择适当的图片到报告上面。能够“拍全拍好”内镜图片是一种本事。以标准位置图片作为基础，视野应该清晰无气泡粘液，同时注意图片亮度（观察粘膜整体背景）、充气程度（黏膜展平度）、照片角度(视野适当)等需要综合兼顾。

图片亮度足够、黏膜展平及角度合适并包含解剖标志等之后，每个标准位置理想状态的图片只有一张，不是随便照片就可以了。当然细节照片需要额外多角度拍摄，对于难于暴露、（狭窄等）无法暴露的病变的情况应该有远观图片。

对于早期癌等微小病变，应该在标准图片基础上进行细节展示，也就是包括病变的整体和局部放大图片，理论上所有局部图片应该能够还原到一张整体图片上。同样也包括染色、放大甚至EUS的图片。而对于治疗类的图片应该包括治疗的所有关键步骤，比如ESD的染色、标记、抬举征、切开、剥离、标本离体后创面和标本的照片（包含口侧和肛侧）。

ESD操作报告应该有的图片

图片来源：早期胃癌指南

文字方面，主要包括诊断和病变描述两大方面，以教科书和指南为核心指导。以“腔、内容物、壁和黏膜”几个层面进行描述有关基本描述，对于内镜下还要进一步描述炎症、溃疡、息肉和浅表病变等。炎症方面主要以发红、红斑、糜烂甚至褪色常见，溃疡的分期、息肉的内镜下分型和浅表病变的分型也应给予明确的描述。（今天主要是上消化道的部分，篇幅所限下消化道未涉及）

对于这些分型分类方法的使用也是一种规范描述，这些主要有：反流性食管炎分级、巴雷特食管分型、胃炎分型、浅表病变分型、息肉分型、溃疡分型、溃疡出血（Forrestt分型），食管胃交界癌（Siewert分型），食管与胃癌的分型（Borrmann分型）和静脉曲张的各种分型描述方法。

普通检查报告内容应包括：除图片和文字描述外，还应包括术前用药、HP检测、病理检测和活检钳使用等内容（一次性耗材应贴耗材标签）。内镜治疗报告应该包括：内镜治疗主要操作步骤、术中有无并发症和处理情况，所用的器械、配件，使用药物的名称和总量等，必要时在文字结尾给与汇总性的描述。

文字的描述应以基本知识和指南为主要参考依据，对于有争议的知识点给出结论应该慎重。

实际工作中，所有报告都满意可能性不大，每份报告都这样检验-----好像不大符合实际，但日常报告应该提供的信息不能遗漏，报告完成前注意、完成前后检验，这些必要的内容还是应该有的。今天这些内容只是能够让自己在报告方面反观自己的问题。以上内容仅个人体会，仅供参考！

在内镜报告所涉及的项目中，图文编辑软件、采集图片参数设置、电脑和打印机方面是更为广泛







































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