急诊放射食管破裂的临床表现影

食管破裂

1概述

自发性食管破裂是一种严重威胁患者生命的外科疾病，较少见，其误诊率及死亡率极高。临床表现为进食后剧烈呕吐伴胸闷及剧烈胸痛；无明显诱因出现剧烈胸痛及气促，胸痛向肩背部放射；颈部及胸部皮下捻发音。发病机制在正常情况下食管下端约有长4～6cm的高压带，食管右侧壁与纵隔胸膜紧密相连，其位置较浅且易受损，食管下端的滋养血管与其他纵隔组织所共有，血液供应不足，下端食管是反流性食管炎和表浅性溃疡的好发部位，胸腔内为负压，若由于某种诱因使食管内压力突然增高则可引起本病。临床上常见的诱因主要为饱食后剧烈呕吐，特别是酒后剧烈呕吐。也有发生于腹部用力动作时，如作呕、分娩、癫痫抽搐、哮喘、举重和大便等使腹压突然增高时。

2相关疾病分类

食管破裂包括：①颈段食管破裂：主要表现为颈部疼痛、吞咽困难及声音嘶哑。②胸段食管破裂：主要表现为胸骨后或上胸部剧烈胸痛。食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸，因而可有患侧胸痛、呼吸困难及发绀等症状。③腹段食管破裂：主要表现为上腹部腹膜炎症状。诊断要点，有外伤史、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂的病史，早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难等症状。

3影像诊断流程

呕吐、下胸痛和皮下气肿三联症是本病的典型表现，其中胸痛最为突出及常见，有时与心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、消化性溃疡穿孔或急性胰腺炎类似。另外，部分患者临床症状不典型，发病前可无呕吐史，可发生于举重、癫痫发作、用力吞咽、咳嗽、哮喘、排便后，甚至发生于大笑后，临床误诊较常见。目前自发性食管破裂的误诊率仍高达74%～84%。有文献报道，发病后距有效治疗时间为24小时、48小时、72小时、96小时以上时，死亡率分别为25%、65%、89%和%。胸部CT及食管碘油造影为确诊本病的主要手段，如CT发现食管腔外气体是诊断本病最重要的征象，还可发现局部食管壁增厚、颈胸部皮下气肿、液气胸等征象。B超引导下胸腔穿刺不仅操作简单易行，而且对于自发性食管破裂的早期确诊至关重要，若引流物见食物残渣或咖啡样液体则提示该病的高度可能。对于可疑病例，漏出液淀粉酶（可能来自唾液腺）的诊断价值较高。早期行胃镜检查有助于早期正确诊断（图1）。

图1食管破裂影像诊断流程

4相关疾病影像学表现

胸段食管破裂CT表现为下段食管及膈肌脚后间隙消失、变形，内有蜂窝状低密度影及气体密度影，增强后稍强化，边缘不清，膈肌脚增厚，伴有后下胸腔少量积液影（图1）。

图1食管破裂

5研究进展及存在的问题

在临床工作中，本病的误诊率很高，主要是对本病的发病机制及病理生理的认识程度不同，而未按食管破裂进行检查，对急腹症患者没有执行常规胸部透视。因此进行胸部CT扫描对怀疑自发性食管破裂患者有一定的诊断价值。

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