第
3
周
-石河子大医院尚国臣医师-
学习报告
内镜所见：
食管黏膜未见明显异常，齿状线距门齿约35cm，贲门黏膜光滑。反转观察贲门无明显松弛。粘液池清亮，胃底胃体黏膜未见明显异常，皱襞柔软，胃壁蠕动及扩张良好；胃角粘膜光滑，胃窦黏膜可见一黄色瘤及散在糜烂结节，于胃窦前壁及后壁结节处分别活检一块。幽门圆形，开放尚可。十二指肠球部球后及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、慢性非萎缩性胃炎
2、胃窦散在糜烂结节，病理回报后随诊。
3、胃窦黄色瘤
心得体会：
胃黄色瘤又被称黄斑瘤或脂质岛，内镜下表现为较小的黄白色结节样隆起或斑块状黏膜损伤，组织学以黏膜固有膜内含有中性脂肪的大小不等的泡沫组织细胞集聚为特点，属于良性病变。
目前一些研究认为黄色瘤是黏膜损伤及老化的炎症反应，但是其发病机制尚不明确。胃黄色瘤患者通常没有特别的临床表现，均通过胃镜及病理诊断。HP感染是慢性胃炎的重要病因，与胃黏膜腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生乃至胃癌的发生关系密切。
胃黄色瘤的发生与幽门螺杆菌对胃黏膜的损伤有关，与慢性炎症的不断刺激有关。但其中的发病机制尚不清楚，既往有研究在胃黄色瘤细胞的胞质里发现了HP抗体，也有研究发现黄色瘤的泡沫样细胞表面HP标记抗体阳性。
现在我国的HP感染率越来越高，这与胃黄色瘤的发病率不断升高是一致的。慢性萎缩性胃炎通常被认为是胃癌的癌前病变。在亚洲，大量的慢性萎缩性胃炎患者行内镜检查被发现是早期胃癌，常常伴发高的HP感染率。
胃黄色瘤患者更易伴发慢性萎缩性胃炎，说明胃黄色瘤有可能作为胃黏膜病理老化的一个标志。慢性萎缩性胃炎，尤其是HP感染造成的慢性萎缩性胃炎，被认为是胃癌的一个重要危险因素，所以伴发胃黄色瘤的慢性萎缩性胃炎跟胃癌的关系更值得研究。
胃黄色瘤伴发HP感染、胃黏膜萎缩及肠上皮化生的患者更应警惕胃癌的发生。
内镜所见：
距肛门缘约为4-8cm直肠见一大小约4.5cm×3.5cm的侧向发育型病变。占据管腔约1/3周，病变宽基无活动性，表面黏膜充血、粗糙，病变中央可见一大小约1.5cm×1.5cm的息肉样隆起。
超声内镜检查示：病变处肠壁增厚，以粘膜层增厚为主，最厚处约0.82cm，增厚处肠壁的粘膜层和粘膜下层关系密切，分界不清楚。病变处肠壁的固有肌层及外膜尚完整。病变处肠壁周围未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：
直肠侧向发育型病变，病变位于肠壁的粘膜层，部分层次病变累及黏膜下层，建议内镜下切除。
心得体会：
大肠侧向发育型息肉(LST)是指直径大于1cm的一类平坦隆起型病变，其主要特点是沿肠腔表面扩散生长，极少向肠壁深层垂直侵犯。大肠侧向发育型息肉(LST)不同于一般的腺瘤，其在病变形态和发生发展上有一定的特殊性。
LST合并大肠癌者文献报告从8.4%～52.5%不等，且动态观察良性病变可在3年内发展为进展期大肠癌。故早期诊断并治疗LST可降低大肠癌的发生风险。LST的诊断与治疗不同于隆起型肿瘤，常规的肠镜检查易漏诊，采用黏膜染色及放大内镜仔细观察可取得良好效果。
在治疗上既往一般采用黏膜切除术(EMR)或黏膜分片切除术(EPMR)，但EPMR易导致病灶复发，且不能提供完整地病理学检查。ESD用于治疗LST不仅可大块、完整地切除病变组织，避免分块EMR带来的病变复发，还能提供完整的病变组织进行全面的病理学检查。
ESD治疗LST的主要并发症是出血和穿孔。与胃相比，结直肠肠壁更薄，操作空间小，出血和穿孔发生率更高。ESD每一步均可引起出血，手术中必须有意识的地预防出血的发生。
术中一旦发生出血，止血过程要耗费很长时间，而且影响内镜视野导致盲目止血过程中引发穿孔。黏膜切开时发生的细小血管出血，可在确认出血部位后应用针形切开刀头端直接电凝。
ESD的另一并发症是穿孔，由于操作时间较长，肠道内积聚大量气体，气压较高，肠壁较薄，穿孔风险较高。在行黏膜下注射时，可使用甘油果糖代替生理盐水。
与生理盐水相比，甘油果糖局部潴留时间较长，可减少治疗中的反复注射次数。对于黏膜下注射后病灶抬举不明显，应及时中止剥离转外科手术治疗。
在止血过程中要保持视野清晰，选择正确的止血方式及尽量避免造成肌层过度热损伤而引发穿孔。
第
3
周
-医院高峰医师-
学习报告
内镜所见：
食管胃吻合口距门齿约20cm，吻合口粘膜光滑、完整，吻合口处未见明显肿物及溃疡，吻合口环形狭窄，内镜不能通过，在征得病人及家属同意后行内镜下水囊扩，扩张顺利，扩张后未见明显出血、穿孔等，扩张顺利结束。扩张后常规内镜可顺利通过，残胃黏膜充血、粗糙。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
食管癌术后3个月余
1、吻合口狭窄，内镜下扩张
2、禁食水1天，卧床休息1天
3、密切观察病情，对症处理
心得体会：
今天发现一例食管癌术后的患者，本着总结的原则，现对食管癌术后并发症总结一下。
食管癌的发生给人们的正常生活和工作带来了严重的影响,如果治疗不及时,病情复发或加重,就会威胁患者的生命安全。对于选择手术治疗的患者来说,术后并发症的发生时比较常见的。
1、食管癌术后呼吸道感染。食管癌手术虽然没有切除肺组织,但由于破坏了胸廓完整性,损害了肋间肌,尤其是损害了膈肌的完整性,使患侧肺的通气泵受到严重损伤,所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上腹部切口疼痛,或胃已拉入胸内使肺受压缩时,病人可能在术后出现不同程度的互相困难,呼吸浅而急促。
2、功能性胃排空障碍。部分食管癌患者在切除时还需要切除胃壁,甚或胃的一部分且食道与胃相连,功能上可产生相互的影响。食管癌切除手术后,常易出现胃运动失常,引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留。可根据具体的情况予以倒置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗,并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理,改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复,提高生活质量。
3、吻合口瘘。这是食管癌术后的严重并发症,发生率为5%左右。其发生原因与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘一般在术后4~6天发生,也可更迟。
4、食管癌术后严重腹泻。食管癌手术后可能导致胃肠功能紊乱而出现严重腹泻,分析其原因可能是与迷走神经切断、胃泌素浓度等有关。处理措施为:积极给予止泻药物,同时给予补液,以免患者发生脱水。
5、反流性食管炎。反流性食管炎是食管癌术后常见的并发症,主要表现为每一餐后身体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔,伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。针对这种情况,可选用流食、半流食,宜少量多餐,吞咽动作要慢,更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物;裤带不宜束得太紧,还应注意避免引起腹压过高。
6、吻合口狭窄。有相当一部分食管癌患者术后发生吻合口狭窄，患者常常认为手术没有做好，不能进食而影响情绪。吻合口狭窄可以通过吻合口扩张术治疗，来改变患者的进食和生活质量。
内镜所见：
距门齿约25cm3点位食管可见一憩室，余食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部粘膜充血、水肿、粗糙，幽门前区小弯侧可见一糜烂灶（活检1块），幽门充血、水肿。
十二指肠球部未见明显异常，十二指肠乳头对侧上方约0.5cm可见一大小约1.2*1.2cm的表浅隆起型病变，表面粘膜粗糙、糜烂（活检2块）.十二指肠乳头无肿大，余所见十二指肠降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、十二指肠降部表浅隆起型病变（性质待病理），考虑为早期癌或癌前病变，可考虑内镜下治疗，建议超声内镜检查。
2、慢性浅表性胃炎，以幽门前区为著（性质待病理），Hp（-）。
3、食管憩室，建议追随。
心得体会：
今天在科室张老师发现一例十二指肠早期癌，该病变位于十二指肠乳头对侧，粘膜充血，边界相对较清楚，因为本人对十二指肠早期癌比较少见，所以我对自己发现十二指肠癌心得总结如下：
目前对十二指肠腺癌的病因不甚清楚。胆汁和胰液分泌的某些物质，如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原，对肿瘤的形成起促进作用。
家族性息肉病、Gardner和Turcot综合征、vonReeklinghausen综合征、Lynch综合征、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病，可能与十二指肠腺癌的发生有关。另有报道十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠腺癌有一定关系，早期症状一般不明显，常见症状、体征分别如下：
1、疼痛
2、厌食、恶心、呕吐
3、贫血、出血为最常见症状
4、黄疸
5、体重减轻
6、腹部包块
本病临床可分为:第Ⅰ期，肿瘤局限于十二指肠壁；第Ⅱ期，肿瘤已穿透十二指肠壁；第Ⅲ期，肿瘤有区域淋巴结转移；第Ⅳ期，肿瘤有远处转移。
在检查上如下：
1、肿瘤黏蛋白检测
可提示肿瘤组织来源。壶腹部癌可原发于十二指肠壁黏膜、胰管或胆管，而来源部位不同其预后可能不同。
2、组织病理学检查
肿瘤可表现为息肉型、浸润型及溃疡型。镜检见：十二指肠癌主要为腺癌，占81.4%。少数癌细胞产生大量黏液而形成黏液腺癌。偶可见分化很差的未分化癌。
3、大便潜血试验
以溃疡病变为主时，大便潜血可为阳性。
4、气钡双重造影
是首选的检查方法，如行气钡双重造影可提高诊断率。壶腹部腺癌与溃疡引起的壶腹部变形相似，易误诊。
5、十二指肠电子内镜检查
镜下见病变部位黏膜破溃，表面附有坏死组织。如见腺瘤顶部黏膜粗糙、糜烂，应考虑癌变，对可疑部位需取多块组织行病理检查，以免漏诊。因纤维内镜难窥视第3、4段，故可能遗漏诊断。临床可采用超长内镜或钡餐弥补其不足。
6、B超、超声内镜和CT检查
可见局部肠壁增厚，并可了解肿瘤浸润范围、深度、周围区域淋巴结有无转移，以及肝脏等腹内脏器情况。
7、选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影
在诊断上：由于本病早期无特殊症状、体征，故诊断主要依赖于临床辅助检查，其中以十二指肠气钡双重造影和电子十二指肠镜是确诊的主要手段。
在治疗上，早期癌还是本着ESD治疗的原则。十二指肠腺癌原则上应行根治切除术，其术式可根据癌肿的部位和病期选用十二指肠节段切除或胰头十二指肠切除等术式。对于不能切除的肿瘤可采用姑息性胆肠引流或胃肠引流等术式。胰头十二指肠切除是十二指肠癌常用的术式，术后5年生存率达到25%～60%。现对几种常用术式介绍如下：
1、胰头十二指肠切除术
十二指肠腺癌手术时，淋巴结转移率为50%～65%。
2、节段性十二指肠管切除术
本术式选择适当，能达到根治性切除的目的，其5年生存率不低于胰头十二指肠切除术的效果，且创面小，并发症少，手术死亡率低。此术式主要适用于水平部、升部早期癌。
3、乳头部肿瘤局部切除术
对肿瘤位于乳头部的高龄病人或全身情况欠佳、不宜行胰头十二指肠切除术者，可行乳头部肿瘤局部切除术。
4、胃大部分切除术
对十二指肠球部的早期癌，病灶靠近幽门可采用本术式。注意切缘必须距肿瘤2厘米以上，不要误伤周围重要结构。
预后：十二指肠腺癌总的预后较胰头癌与胆总管下段癌好。其手术切除率70%以上，根治性切除后5年生存率为25%～60%。
第
3
周
-广医院马卫娥医师-
学习报告
内镜所见：
食管未见明显异常，食管交界线距门齿约40cm。距门齿约40-42cm,贲门可见一浅表凹陷型病变(0-IIC),约1.5cmx1.2cm,病变表面黏膜粗糙、充血、糜烂，覆少量白苔，NBI+放大胃镜提示病变清晰，病变表面腺体微结构不规则，微血管结构紊乱，病变周围贲门局部黏膜粗糙，病变周围未见明显异常。
胃体小弯至胃角黏膜粗糙，呈颗粒样改变，胃窦黏膜充血水肿，略粗糙。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断:
1、贲门浅表凹陷型病变(0-IIC)，考虑早期贲门癌或癌前病变
2、慢性萎缩性胃炎
心得体会:贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界部下2cm范围内的腺癌。贲门癌是胃的特殊类型，应与食管下段癌区分，它具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。
有资料表明，贲门癌的死亡率约占总死亡率的12%左右，由于贲门癌对化疗和放疗均不敏感，手术治疗是目前首选的治疗方法。
内镜所见:
食管未见明显异常，食管胃交界距门齿约40cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿、粗糙，幽门充血、水肿。
所见十二指肠球部未见明显异常，十二指肠乳头部未见明显异常，十二指肠水平部可见一长约5cm的溃疡型肿物(上界距乳头约6cm)，累及肠腔2/3周，溃疡底较深，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血(活检4块+细胞学)，肿物处十二指肠管腔狭窄，内镜通过困难但尚可通过。
内镜诊断:
十二指肠水平部肿物(性质待病理及细胞学)，考虑为癌。
心得体会：
十二指肠癌临床少见，据资料显示好发年龄在31-69岁之间，临床表现为腹痛、恶心、呕吐、出血及黑便、黄疸、腹部肿物等。检查:经上消化道造影、超声、纤维十二指肠镜检查，同时进行活组织病理检查，甚至有通过急腹症手术后确诊的。
治疗:传统采用胰十二指肠切除术，但该手术技术复杂、创伤大、病发症高。近年来随着医学技术的发展，人们对生活质量要求的不断提高，开腹或腹腔镜辅助下局部切除术、内镜下局部切除术已在部分十二指肠肿瘤患者中进行应用并获得认可。
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