本文原载于《中华普通外科杂志》年第3期
全胃切除术与近端胃切除术是两种主要的治疗近端胃癌的手术方式，但是对手术方式的选择却存在争议。本研究通过整理已经发表的全胃切除与近端胃切除治疗近端胃癌的文献，以探讨两种手术方式治疗近端胃癌的疗效差异。
资料与方法
一、检索策略
中国知网、万方、Medline、Emb鹊e、TheCochraneLibraryandWebofScience作为检索的主要来源。外文检索策略：“neoplasms”(Mesh)或“cardia”(Mesh)或“Proximalgastriccancer”(Textword)或“canceroffundus”(Textword)和“totalgastrectomy”(Textword)或“proximalgastectomy”(Textword)或“partialgasteetomy”。中文检索策略：“胃癌或近端胃癌或胃底贲门癌”和“近端胃切除或全胃切除”。两名研究者独立地检索与评估，必要时请第三方参与。
二、纳入标准与排除标准
1．纳入标准：①文献纳入时间限定于年1月至年8月，包含基本信息及结局指标；②文献包含手术方式、重建方式、TNM分期、淋巴结清扫范围；③文献中两组病例基线可比，符合胃癌AJCC诊断标准；④研究方案：随机对照研究、回顾性研究、前瞻性研究，方案报告完整。
2．排除标准：①复发性胃癌、转移性胃癌和胃良性肿瘤；②两组病例样本量40例或失访病例超过10％；③手术之前进行过系统的放疗、化疗或术后未经过联合治疗；④单个研究仅提供全胃切除或近端胃切除的手术方案；⑤文献没有提供足够的信息，随访时间不详。
三、文章的检索
按检索要求在各文献数据库进行文献检索，手工检索作为辅助，检索结果通过Endnote文献管理器进行管理，符合纳入的相关性文献篇。阅读题目及摘要排除文献篇，阅读全文排除文献29篇，总计纳入符合要求的文献lO篇，其中随机对照研究2篇，回顾性研究8篇。病例总数例，其中近端胃切除组例，全胃切除组例。
四、文献质量的评价及信息数据的提取
共纳入随机对照研究2篇，回顾性研究8篇。用参见文献质量评价工具Jadad量表或NOS量表对纳入文献进行质量评价。提取的基本信息包括：作者、出版年份、国家、研究类型、性别、全胃切除数目、近端胃切除数目、手术方式、重建方式、TNM分期、随访中位时间、两组基线及Jadad或NOS评分。提取的结局指标包括：5年生存率、并发症发生率、吻合口狭窄发生率、反流性食管炎发生率、淋巴结清除数日、脾脏切除数目。提取的资料分别纳入全胃切除组与近端胃切除组。
五、统计学处理
采用Cochrane协作网提供的ReviewManager5．2统计软件对纳入文献的数据进行分析。二分类资料(5年生存率、并发症发生率、吻合口狭窄发生率、反流性食管炎发生率、脾脏切除数目)合并采取P值、比值比(OR)、95％可信区间等作为参考变量；连续型资料(淋巴结清除数目)合并采取P值、加权平均数(MD)、95％可信区间作为参考变量。模型的选择取决于P值与产的关系，若P0．10，f50％，采用固定效应模型合并效应量；若P0．10，f50％，采用随机效应模型合并效应量，通过此加权模式来降低两者的异质性差异。如能查找异质性来源，可进行合理的亚组分析。
结果
一、两组5年生存率的比较两组患者手术后5年生存率相比差异无统计学意义，见图1。
二、两组并发症的比较两组患者手术后并发症发生率相比差异无统计学意义，见图2。
三、两组吻合口狭窄的比较两组患者手术后吻合口狭窄发生率相比差异有统计学意义，见图3。
四、两组反流性食管炎的比较两组患者手术后反流性食管炎发生率相比差异有统计学意义，见图4。
五、两组淋巴结清除数目的比较两组患者手术淋巴结清除数目相比差异有统计学意义，见图5。
六、两组脾脏切除数目的比较两组患者手术脾脏切除数目相比差异无统计学意义，见图6。
讨论
目前，对近端胃癌手术切除方式的选择一直存在争议。Ichikawa等报道术式的选择对近端胃癌的长期生存率无明显影响，且近端胃切除在维持患者的外周血RBC、Hb、HCT及体重方面存在优势。淋巴结转移对胃癌预后的影响已成为共识，有报道表明第5、6组淋巴结在近端胃癌的转移率为18．4％，近端胃切除可能无法清除转移的淋巴结，造成肿瘤的复发及转移。本研究结果表明，两组患者的5年生存率差异无统计学意义。但Kim等报道了实施全胃切除组的Ⅲ期和Ⅳ期近端胃癌患者的5年生存率明显高于近端胃切除组，可能与近端胃切除的淋巴结清除局限性有关。因无法独立提取各TNM分期数据，因此无法实行亚组分析，只能笼统分析两组的总体生存率，期待更详细的数据分析.
本研究结果表明，全胃切除组并发症发生率较近端胃切除组并发症发生率差异未达到统计学意义；全胃切除组能够有效地降低吻合口狭窄及反流性食管炎的发生率，差异有统计学意义。吻合口狭窄与反流性食管炎是近端胃切除的主要并发症，吻合口狭窄与反流性食管炎的发生与手术过程中消化道重建方式明显相关，食管空肠间置吻合或Roux．en．Y吻合能够有效预防反流性食管炎及吻合口狭窄的发生，提高患者的生存质量。
本研究结果表明，全胃切除组淋巴结清除数目存在优势。Yoo等报道全胃切除组的淋巴结清扫数目明显多于近端胃切除组。近端胃切除组因操作范围有限，极有可能造成转移淋巴结的遗漏，导致肿瘤的复发及转移。尤其是对进展期近端胃癌推荐采用全胃切除术治疗，以期彻底清扫可能转移的淋巴结。两组的脾脏切除数目差异无统计学意义。在临床的随机研究中，接受全胃切除联合脾脏切除的患者生存情况获益，但差异无统计学意义，且术后死亡率和并发症发生率略有升高。对于进行保脾的全胃切除术的患者，脾门淋巴结清扫效果同样满意，故不推荐预防性脾脏切除。
本研究的纳入文献采取了时间限定。近十年国内外手术器械已广泛应用，手术质量明显提高，相关的辅助治疗取得较大发展，发表的文献质量进一步提高，因此限定时间可以降低纳入文献的异质性差异，能够更好地反映结果的真实性。
综上所述，两种手术方式的选择对近端胃癌患者5年生存率的影响差异无统计学意义；全胃切除组并发症发生率与近端胃切除组并发症发生率相比虽然差异无统计学意义，但存在明显临床获益；全胃切除组吻合口狭窄发生率、反流性食管炎发生率明显降低，生存质量明显提高；多项研究表明血红蛋白及相关营养状况可通过加强外界营养得以弥补，因此全胃切除术治疗近端胃癌尤其是进展期近端胃癌值得推荐。参考文献(略)
(收稿日期：-03-01)
(本文编辑：王黛)
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