以呃逆为首发症状的胃食管反流病1例

病例亮点

食管裂孔疝是指部分胃组织膈食管裂孔凸入胸腔。老年人食管胸腹段比例减低，食管下段括约肌压力减低，更易出现。而本病例内镜检查显示：齿状线上移平均距离6cm，翻转贲门口明显扩大，符合重度食管裂孔疝表现。

患者男，76岁，于.08.24～.09.01期间入住本院。患者自诉近3年来无明显诱因反复出现呃逆，偶伴反酸烧心、恶心、呕吐咖啡样胃内容物，无腹痛、腹泻，无黑便，无发热，曾行胃镜检查诊断为反流性食管炎，予以抑制胃酸、促胃动力等治疗，症状可以缓解。5d前无明显诱因再次出现频繁呃逆，严重影响进食和睡眠，外院门诊服用埃索美拉唑20mg（qd）、莫沙比利5mg（tid）1周，症状无缓解。为进一步诊治而收入院。既往有高血压、糖尿病、脑梗死病史，高血压及糖尿病经口服药物治疗，控制尚可，无药敏史。

诊断

入院时体检：BP/mmHg（1mmHg=0.kPa），神清，精神欠佳，双肺未闻及明显干湿性啰音，HR次/min，律齐，无杂音，腹平软，未见肠型及胃肠蠕动波，未扪及包块，全腹无明显压痛及反跳痛，莫菲氏征（-），肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。胃镜检查（图1）提示:①食管裂孔疝滑脱型（重度）；②反流性食管炎A级。入院诊断：①顽固性呃逆；②反流性食管炎；③高血压3级（极高危）；④2型糖尿病。

图1

治疗

治疗方案：入院后当日给予肌注胃复安10mg、qd，氯丙嗪25mg、qd，患者呃逆减轻；再予口服兰索拉唑30mg、qd，莫沙必利10mg、tid，硫糖铝混悬液5ml、tid，共1周，患者症状缓解带药（兰索拉唑30mg、qd，1个月）出院。出院2个月随访未复发。

呃逆是膈肌和其他呼吸肌突发不自主强有力的痉挛性收缩所引起，继而出现延迟、突然的声门关闭而终止，伴发一种特殊的怪声。发作时间超过48h的呃逆统称为顽固性呃逆。呃逆的发病机制涉及以下两方面：①中枢：核上和孤束核调控的损害；②传入神经：咽喉、食管、胃肠、气管、支气管平滑肌、胰腺、心肌和主动脉弓等脏器的病变可通过刺激迷走神经的传人纤维而引起呃逆，膈神经受刺激。本病例呃逆的发病原因由于食管裂孔疝对膈肌、膈神经的刺激，以及反流性食管炎所致。因此，呃逆可能为食管裂孔疝、反流性食管炎的首发症状。食管裂孔疝是指部分胃组织膈食管裂孔凸入胸腔。老年人食管胸腹段比例减低，食管下段括约肌压力减低，更易出现。而本病例内镜检查显示：齿状线上移平均距离6cm，翻转贲门口明显扩大，符合重度食管裂孔疝表现。食管裂孔疝的发生成为反流性食管炎的病理解剖基础，食管裂孔疝中反流性食管炎发病率可高达64%。如果病因明确，除中枢性药物对症处理症状外，抑酸治疗仍是胃食管反流病的治疗关键。众多国内外文献比较各种PPI，结果发现PPI的疗效相当，标准剂量（40mg）的埃索美拉唑可能在酸控制、症状缓解上略胜一筹。但是，从经济/效果比角度来看:兰索拉唑更具优势，尤其在中国，患者更加注重成本-效益比。因此，随着人口老龄化，生活方式西方化，反流性食管炎发病率明显上升，而顽固性呃逆可能为食管裂孔疝、反流性食管炎的首发症状，应引起临床医生重视。对于食管裂孔疝伴反流性食管炎症状的缓解，抑酸治疗仍是关键。兰索拉唑抑酸疗效确切，并有较高经济/效果比，医院医生的最佳选择。