食管癌外科手术治疗的基本原则

食管癌外科手术治疗的基本原则作者：医院：医院放疗科外科手术治疗是食管癌的首选治疗方法。近60年来，我国的食管癌外科治疗有了很大的发展，食管癌5年生存率已达30％以上，其中早期（0～I期）5年生存率已达90％，食管癌手术死亡率下降至3％左右，居世界先进水平。食管癌外科治疗进展体现在多个方面。对于颈段食管癌采取全喉全食管切除术，胃咽吻合手术代替传统放射治疗提高了疗效；CT、MRI、PET/CT、食管腔内超声及胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜的使用，使术前分期更为精确；吻合器的使用、吻合技术的改进，使吻合口漏的发生率明显下降；一些新的治疗方法也逐步改展并显示出良好的治疗效果，如早期食管癌的内镜下黏膜切除，电视胸腔镜下微创手术。外科手术是食管癌的首选治疗方法，但食管癌确诊时多已属晚期，丧失了手术时机，所以目前食管癌的早期诊断及综合治疗也显得非常重要。1病人接受手术的基本要求食管癌患者多具有以下临床特点：①进食困难，营养不良；②年老体弱；③合并其他脏器功能障碍；④手术创伤大、术后并发症发生率高。因此对于食管癌患者而言，充足的术前评估及准备是手术成功的关键。食管癌术前评估包括：1）呼吸功能评估：包括简易测定和标准肺功能测定及血气分析等。简易测定指楼梯实验、屏气实验、呼气实验等，主要用于参考。楼梯实验：能够以正常速度登上2楼无明显气喘，提示肺功能良好，否则术后发生并发症概率增加，楼梯实验低于一层为手术禁忌；屏气实验：大于30秒为正常，10～30秒尚可耐受手术，小于10秒为手术禁忌；呼气实验：最大呼气后能在3秒内完全呼出为正常，大于5秒提示呼吸功能障碍。标准肺功能检查是判断手术可行性的重要指标（表5-5），中度以上损伤提示术后呼吸衰竭可能增加。血气分析，如果出现持续性动脉血氧分压低于60mmHg或二氧化碳分压高于50mmHg，提示术后呼吸功能衰竭概率增加，一般不考虑手术治疗。2）心血管功能评估：术前患者心血管系统检查应包括血压测定、x线胸片、心电图以及超声心动图等。心脏储备能力3级以上时，手术危险增加。高血压2级以上如未经治疗，手术有一定风险，3级高血压对手术及麻醉耐受性极差。3）肝肾功能检查：术前应根据肝脏疾病的严重程度，改良Child分级，1级5～6分，手术风险不大；2级7～9分，中度危险；3级10～15分，危险极大。肾小球过滤是评价肾功能的可靠指标，50～70ml/分为轻度受损，术前应避免肾毒性药物；30～50ml/分为中度受损，术前应避免肾毒性药物；30ml/分以下为重度受损，需结合中心静脉压和尿量进行控制性输液。4）其他：还包括患者的血糖、营养状况及凝血功能等。2食管癌手术切除的原则食管癌手术切除原则应考虑以下两个方面，一是根治性切除肿瘤，以期获得长期生存；二是恢复消化道功能，解除进食梗阻，提高生活质量。因此只要患者全身状况许可，除有远处转移的IV期病例外，均应争取手术治疗；对于IV期患者，如全身情况许可，为解除进食梗阻症状，也可选择性的进行姑息性手术，如各种转流手术、腔内置管手术或胃、空肠造瘘术等，也可配合激光或姑息性放射治疗解除食管梗阻，以提高生活质量。常用切除方式：1）根治性切除I、II期及部分III期彻底切除肿瘤后，应常规清扫纵隔及上腹部淋巴结，连同食管周围的淋巴脂肪组织一并切除。目前，对于M1a的患者，手术能否达到根治目的，尚存在争议。鉴于食管癌多点起源和跳跃式腔内播散的特点，切除食管的长度必须有安全切缘，下切缘保证有5cm，而上切缘最好能达到10cm。胸下段食管癌宜做主动脉弓上吻合，而胸中段、胸上段食管癌宜行颈部吻合。颈部食管癌必要时可做全食管切除，下咽部吻合。2）姑息性切除癌肿浸润范围超出根治的范围（肿瘤局部浸润无法切除或远处转移或广泛淋巴结转移），往往行姑息性手术，解除消化道梗阻，改善患者一般情况，以利于进一步综合治疗。3食管癌的主要手术方式食管癌的手术方式的选择主要根据肿瘤的生长部位、浸润深度、淋巴结转移状况、病人心肺功能储备、重建食管的器官、及术者的习惯决定。目前常用的手术方式主要有一下几种：1）右进胸颈、胸、腹三野淋巴结清扫手术适用于胸部各段食管癌，特别是胸上段食管癌为首选指征。已有广泛转移或周围重要脏器受侵一般不做这种手术。2）经上腹右胸食管癌切除术适用于中下段食管癌，清扫彻底性优于左胸、右前胸径路，手术创伤小于三野清扫。吻合口位于右侧胸腔，一般在胸顶。3）经左胸食管癌根治术适用于中、下段食管癌，左进胸打开膈肌游离胃，由于术野限制，腹部淋巴结清扫受到限制，根据肿瘤位置可将吻合口做到主动脉弓上、弓后水平。4）不开胸食管拔脱术适用于颈段食管癌，心肺功能严重不全，不能耐受胸部手术的腹段食管癌和肿瘤未侵出食管壁且不实行纵隔淋巴结清除的病例。颈部食管和腹部胃游离后，经胃前壁或腹段食管切口导入探条或剥脱器，向上推进至颈段食管，切断颈段食管，断端与剥脱器固定，向下牵拉剥脱器，将食管内翻入腔内，由腹部拉出。然后重建消化道。5）经食管膈肌裂孔或闭合性食管切除术，适用于肿瘤无明显外侵，不进行纵隔淋巴结清扫的食管癌。首先颈段食管和腹部胃游离，然后打开食管膈肌裂孔钝性游离食管，颈部向胸廓入口处游离食管，颈胸部汇合后，完成食管游离，移出标本，重建消化道。6）食管癌微创手术主要包括全腔镜食管癌切除术、胸腔镜食管癌切除术、纵隔镜下食管癌切除术、保留肌肉小切口开胸食管癌切除术等，对早期食管癌较为适用。7）食管癌的姑息手术食管癌手术目的是根治肿瘤、重建消化道、解除吞咽困难、改善生活质量。所谓姑息性手术是指手术过程中发现肿瘤已有远处转移或肿瘤已侵犯重要生命脏器，超过了预计的切除范围，无法切除时利用机体的脏器重建消化道，缓解患者吞咽困难的外科手术方法。这类手术并不能延长患者的生存期，且手术并发症和死亡率较高，今天已很少采用，而代之以损伤较小的食管腔内置管术、激光治疗等。但在适当病例还可采用，如肿瘤旷置手术、短路手术及食管腔内置管术等。4食管癌手术并发症及处理方法食管癌手术较为复杂，对患者损伤大，术后并发症较多，主要有一下几种：1）肺部并发症：是食管癌术后最常见死亡原因。食管癌患者以中老年人多见，病人营养情况差，心肺功能常欠佳，特别是许多患者有长期吸烟史，加之食管癌手术创伤大，术后肺部并发症常见，文献报道20％上下，主要表现为肺炎、肺不张和肺功能不全。术后支气管分泌物潴留和排痰障碍是肺部并发症的重要原因。对应处理方法：①术前呼吸道准备，术中手术医师和麻醉医师的良好配合，术毕呼吸道的清理和肺复张；②术后鼓励并协助患者咳嗽、咳痰，保持胃肠减压管的通畅以排空胃，避免胃扩张；③发生排痰困难时及时行纤支镜吸痰或气管切开吸痰，并根据细菌学培养选择合适的抗生素。2）吻合口漏：颈部吻合口漏发生率可达10％或更高，通常无生命危险，经过开放引流、营养支持多在2周～1月愈合，但颈部吻合口漏后易发生吻合口狭窄。由于吻合技术的改进和吻合器的应用，胸内吻合口漏的比例有所下降，报道1～5％不等但胸内吻合口漏死亡率可达25％～75％。吻合口漏发生的原因是多方面的，食管解剖上无浆膜层，血供呈节段性供应，胸腔负压，病人营养情况差，低蛋白血症等是吻合口漏的生理解剖原因，吻合技术及围手术期的处理也相当重要。对应处理方法：①手术应保证吻合口的血供良好、无张力，术中、术后应注意防止低血压和缺氧；②术后胃内容物及时排空，减少酸和碱性反流；③给予适当的营养支持，防止低蛋白血症等都是预防吻合口漏的重要方法。3）乳糜胸：尽管乳糜胸发生率很低，但一旦发生可能是引起病人死亡的重要原因。手术时应注意避免损伤胸导管，易有人主张术中预防性结扎胸导管。乳糜胸的治疗方法一般根据引流量而异，每日量ml一下者一般可经保守治疗治愈，每日量～ml者可先行保守治疗，一周以上无改善应考虑手术治疗，每日引流量ml以上者多考虑手术治疗。4）胃动力障碍：通常表现为胃减压管内引流量多持续时间长，或拔胃管后胃胀、呕吐需再次放置胃管，有时会持续一月以上，治疗方法包括禁食、胃肠减压，使用胃动力药，有时可加用传统针灸治疗。其他并发症包括胃扭转、膈疝、喉返神经损伤及心血管并发症等，胃扭转造成术后胃滞留和梗阻者必要时应手术复位，或与扭转上方行胃空肠吻合短路手术；膈疝应行疝内容回纳和膈肌裂孔修补。远期并发症还有反流性食管炎，术中吻合时可适当将胃上套叠以减少反流性食管炎发生率，后期反流性食管炎多采用药物内科保守治疗。原创文章，图片来源于网络食管癌患者康复沙龙[







































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