大咖评病历胃食管反流病点评版

患者，男，42岁，体重64公斤。年5月19日就诊，反复胸骨后痛、灼烧感8年余。

病史资料

现病史：

8年前患者出现反复胸骨后疼痛、灼烧感，伴有时吞咽梗阻感，症状夜间明显，反复做胃镜检查提示：糜烂性食管炎。长期服用艾司奥美拉唑（耐信）40mgqd、铝碳酸镁、莫沙必利等治疗，用药2周症状明显缓解，但停药不超过1周症状就复发，GERDQ调查表评分均超过10分，严重影响睡眠，长期服用质子泵抑制剂（PPI），几乎不能断药。有烟酒嗜好，但因症状明显减少了酒精摄入。为求“根治”来我院。

既往史：有胆囊切除史。

个人史：已婚，育有1子，戒酒20余年，父母健在，其父也有胃食管反流病。

合并用药史：无长期特殊用药。

查体及实验室检查

体格检查

体温36.8℃，脉搏70次/分，血压/72mmHg。神清合作，自动体位，颈静脉不怒张，双肺呼吸音清晰。心音清晰，心率整齐，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹见手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。

实验室及其他检查

出凝血功能：正常。

血生化：肝功正常。

血常规：正常。

心电图：无异常。

腹部超声：肝胰脾无异常，胆囊切除。

幽门螺杆菌检查：无。

入院内镜图（胃/肠）：

上消化道钡餐：

初步诊断

诊断依据

有反流性食管炎临床表现（胸骨后痛、烧心、吞咽不畅感），有胃镜下糜烂性食管炎表现，使用PPI症状改善。

危险评估：长期食管糜烂导致食管癌发生率增高。

容易发病因素：长期烟酒嗜好，有食管裂孔疝。

初步诊断

反流性食管炎伴食管裂孔疝

药物治疗

治疗方案

抑制胃酸、抗反流：艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）40mgbid，莫沙必利5mgtid，铝碳酸镁mgtid。

手术过程

手术时间

年9月14日。

手术过程

放、化疗：无。

术后处理及随访

随访结果

随访半年，症状未再复发。

随访期间药物调整情况

术后使用艾司奥美拉唑40mgqd维持治疗1个月，症状完全消失，然后停药观察。

病例总结及讨论

治疗

抑制胃酸、抗反流：艾司奥美拉唑镁肠溶片40mgbid，莫沙必利5mgtid，铝碳酸镁mgtid。

讨论

1.患者诊断及时。

2.内镜检查排除食管癌是关键。

3.药物治疗有效，但无法停药后保持长期无症状。

4.在诊断GERD明确，有酸反流证据，有食管炎，有食管孔疝明确，而用药物治疗无法停药情况下应该考虑手术治疗，以达到少用药又能长期缓解目的。

医院

点评要点

关于病史中的描述及问题

一、现病史中最重要的表现为胸口反复疼痛和灼热感，伴有吞咽时梗阻感。在临床以胸口疼痛为主要表现的患者，必须询问患者是否存胸闷、气促、胸部压榨感、活动后呼吸困难加重等症状，由于心源性胸痛致死性较高，必须首先排除心源性胸痛，不仅要在临床诊疗中常规询问相关病史，更要在现病史中有所记载。

二、病史中记录有吞咽时梗阻感，应进一步询问患者进食固体食物和流质食物时梗阻感是否存在差异，必须排除食管的器质性的梗阻，尤其要排除是否存在肿瘤的可能。

三、患者表现有胸口灼热感，且应用艾司奥美拉唑40mgqd后症状能够缓解，持续用药2周后症状明显缓解。在此需要明确患者用药后的反应以及药物起效时间，这能够反应PPI对患者的治疗是否有效。如果服用PPI后患者的症状能够改善50%或以上则药物有反应。此外，也应交代药物起效后的停药时间，该患者停用PPI药物1周后症状复发，但病史中未交待患者服用PPI后的停药时间，用药时间能够反映患者的治疗疗程是否规范，有助于指导下一步治疗。

关于检查及诊断中存在的问题

该患者已除外心源性胸痛，对于吞咽时梗阻的症状必须进一步排除是否存在食道器质性梗阻尤其是食管肿瘤。患者行胃镜检查结果提示未见肿瘤，但有明显的反流性食管炎。该情况下必须对反流性食管炎进行分级，根据病历中提供的照片可判断患者为典型洛杉矶分期B级，反流破坏的黏膜长度超过5mm。由于病历中照片较为局限，不能判断糜烂带之间是否有融合，暂不能判断达到C级。

因此该患者至少为反流性食管炎B级患者，其梗阻并不是由于食管流出道梗阻引起。

关于后续治疗及随访中存在的问题

对于诊断明确的胃食管反流病尤其是糜烂性食管炎患者，至少应进行2个月的PPI规范化治疗，治疗2个月后可能有3种情况：①约占60%患者可以停药，病情反复时可再次用药；②约30%患者停药后症状反复，需要经常服药；③10%患者停药后症状即出现反复，需要长期服用PPI类药物。

从病历资料来看，本例患者需要长期服用PPI类药物但难以根治，需要进一步寻找胃食管反流的器质性原因，其中较为常见的原因为食管裂孔疝。

食管裂孔疝在胃镜检查中存在一定特征——胃食管连接处与齿状线分离。该患者胃镜检查提示有食管裂孔疝可能，胃食管连接处与齿状线分离，本例患者胃食管连接处与齿状线有1.5~2cm的距离，应进一步行造影检查证实诊断。造影清晰显示出横膈上方存在疝囊，因此可以确诊为反流性食管炎伴食管裂孔疝。

对于该类患者，必须进行食管裂孔疝修补术才能减轻胃食管反流症状、减少用药。因此本例患者在内镜下行食管裂孔疝修补手术，术后症状缓解良好。但病历未提及患者是否需要继续服用PPI，以及术后PPI的使用剂量是否减少。我们行食管裂孔疝修补手术的重要目的在于减少症状的复发，PPI剂量减少也是评价手术疗效的重要指标。本病历未展示上述内容，这是其不足之处。

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长按







































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