合理用药专业学组质子泵抑制剂处方点评标准
（年修订版）
一、点评依据
1.《处方管理办法》（部长令53号）
2.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[]28号）
3.《药物临床信息参考》（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社）
4.《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》（中国急救医学.,35（10）：-《中国急性胃粘膜病变专家共识》(中国急救医学.,35(9):-)
5.《应激性溃疡防治专家建议（版）》（中华医学杂志年5月26日第95卷第20期）
6.《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识（）》（中华医学会外科学分会中国实用外科杂志年7月第35卷第7期）
7.《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》（医院协会药事管理专业委员会组织编写，人民卫生出版社）
8.药品说明书
9.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（中华内科杂志年10月第51卷第10期）
10.胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议（中华内科杂志,,54(10):-）
11.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（中华消化杂
志.,35(12):-）
12.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（临床肝胆病杂志.,32(2):-）
13.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（中华内科杂志年3月第52卷第3期）
二、点评要点
1.适应证不适宜；
2.预防用药不适宜；
3.遴选的药品不适宜；
4.药品剂型或给药途径不适宜；
5.用法、用量不适宜；
6.用药疗程不适宜；
7.联合用药不适宜或有不良相互作用；
8.重复给药；
9.其它用药不适宜情况。
1.适应证不适宜的；
l处方药品与临床诊断不符。
2．预防用药不适宜；
l手术预防不适宜：
l预防激素所致胃黏膜损伤不适宜：
l预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜：
l预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜：
3．遴选的药品不适宜的；
l药品与临床诊断相符，但应用于需要慎重及避免使用情况：
4.药品剂型或给药途径不适宜的；
l给药途径不适宜：
n能口服给药的，选用注射/静脉滴注给药；
n静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；
n肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；
n只可静脉注射的，开成肌肉注射；
n只可缓慢滴注的，开成快速推注；
5．用法、用量不适宜的；
l选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；
l单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；
l给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；
l输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；
l输注速率：速度过快；
l使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。
l特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：
n老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；
n妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；
6.用药疗程不适宜
7．联合用药不适宜或有不良相互作用的；
l两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
l药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。
l联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。
8.重复给药；
l两种药品的成分相同或为同一类物质；
n两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同；
n两种药品成分相似，为同一类物质。
l两种药品含有的成分相同或为同一类物质。
n复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同；
n复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相似，为同一类物质。
9.其它用药不适宜情况。
三、用药指导
质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPIs)主要包括：奥美拉唑，艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑），兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等。
1、作用机制
PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内pH值24小时维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
2、PPIs适应症
1）说明书适应症
口服制剂
（1）治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；
（2）与抗菌药物联合用药，治疗幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡；
（3）治疗非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡胃十二指肠糜烂：预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；
（4）亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的长期治疗；
（5）用于胃食管反流病的烧心感和反流的对症治疗；溃疡样症状的对症治疗及
酸相关性消化不良；
（6）用于卓-艾氏综合征的治疗。
注射剂
（1）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。
（2）应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损
伤；
（3）预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消
化道出血等；
（4）全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎；
2）依据国际国内指南、共识的预防用药
（1）非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤：患者应用非甾体类抗炎药可
发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的
首要原因。患者应用非甾体类抗炎药，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，
预防消化道黏膜损伤：
a有消化性溃疡史者
b胃食管反流症状者（建议小剂量应用）
c长期应用非甾体类抗炎药者
（2）建议抗血小板治疗在以下情况考虑预防性使用PPI或H2-RA：
a应用抗血小板药物同时伴有消化性溃疡及并发症病史；
b应用抗血小板药物同时有消化道出血史；
c双联抗血小板或抗血小板联合华法林等抗凝治疗；
d应用抗血小板药物并同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑预防性使
用PPI或H2-RA：年龄≥65岁；使用糖皮质激素；消化不良或胃食管反流病。
e抗血小板治疗的同时伴幽门螺杆菌（Hpylori）感染者建议根除。
（3）肿瘤患者放化疗时因为恶心呕吐而可能发生烧心症状，因此放化疗期间可
用小剂量的质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（H2-RA）。
（4）糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者:长期应用糖皮质激素,消化性溃
疡和上消化道出血的发生率会显著增加。患者使用糖皮质激素，若存在以下因
素之一，建议应用PPIs预防上消化道黏膜损伤:
a高剂量、长疗程应用糖皮质激素（剂量＞mg/d的氢化可的松或其他相
当剂量的药物：氢化可的松mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松
9.mg)。
b同时使用非甾体类抗炎药
c有消化道溃疡或伴出血病史。
（5）医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤：内镜下黏膜切除术和黏膜
下剥离术后，应使用PPIs预防出血和促进人工溃疡的愈合。
（6）严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预
防发生急性胃粘膜损伤。内科患者及围手术期预防使用质子泵抑制剂的指征：
具有以下一项高危情况者应使用预防药物：
a机械通气超过48h；
b凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×/L或部分
凝血酶原时间＞正常值的2倍]；
c原有消化道溃疡或出血病史（1年内有消化性溃疡或上消化道出血史）；
d严重颅脑、颈脊髓外伤，ClasgrowComaScore评分≤10分（或不能执行简
单的命令）；
e严重烧伤（烧伤面积＞30%）；
f严重创伤、多发伤；
g各种困难、复杂的手术（手术时间﹥4小时）；在术后恢复进食（包括肠内
喂养）的患者，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。预防应激性溃疡，鼓励
早期进食（24-48小时内尽快进行肠内喂养）。
h急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；
iARDS；
j休克或持续低血压；
k脓毒症；
l心脑血管意外；
m严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：
aICU住院时间＞1周；
b粪便隐血持续时间＞3d；
c大剂量使用糖皮质激素（剂量＞mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药
物：氢化可的松mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.mg)；
d合并使用非甾体类抗炎药。
给药剂量：
推荐标准剂量：奥美拉唑40mg，雷贝拉唑20mg，兰索拉唑30mg，艾司奥美拉唑
（曾用名：埃索美拉唑）40mg，泮托拉唑40mg。
用药疗程：
若疗程过长，起不到治疗作用却可能产生不良反应或导致加重临床症状致不良后果。对于择期手术患者，原则上术前使用一剂，术后使用不超出24小时；
对于禁食或者给予肠外营养的患者，在建立肠道营养后，即可停用PPIs。
四、应用PPIs的安全性及药物相互作用
PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物,该类药物总体安全性良好,一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘，头晕等。发生率在1%-5%之间,这些不良反应通常较为轻微，为自限性，偶有文献报道PPIs导致过敏性休克，全血细胞减少症，血管炎，红斑狼疮，间质性肾炎，支气管哮喘，骨骼肌肉疼痛，甚至横纹肌溶解等严重不良反应,在临床上应予重视。胃酸具有一系列重要的生理功能，长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应。
1、骨质疏松与骨折：PPIs强力抑酸后影响钙吸收，长期钙吸收不足将引起血
钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞介导的骨质吸收，诱发
或加重老年患者的骨质疏松。
2、肺炎：PPIs的长期应用，使胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下
降，从而使胃内处于有菌状态，当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实施
治疗性干预时，（如鼻饲管、气管内插管等），含菌胃内容物会反流至咽喉部，
随之误吸入肺，从而导致肺部感染。
3、肠道感染：长期应用PPIs胃内PH的升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌
定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的发生率增加。多项研究结果提示，长
期应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关。
4、缺铁性贫血：食物中的铁为三价铁，需在酸性胃液（PH3）中还原为二价
铁,才能在十二指肠和空肠中被吸收,长期服用PPIs抑制胃酸分泌,影响铁的吸
收,导致铁缺乏,进而可引起缺铁性贫血。
5、维生素B12缺乏：胃酸及胃蛋白酶将维生素B12从饮食中的维生素B12-
蛋白结合状态释放出来，使之与壁细胞生产的内因子结合，最终被回肠末端吸
收入血，故胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件。长期应用PPIs抑制胃
酸，可能影响维生素B12的吸收。
6、注意质子泵抑制剂与氯吡格雷等药物的相互作用
临床合理用药专业学组使用质子泵处方点评表（年修订版）
科室
病历号
处方医师
患者姓名
性别
年龄
诊断
主要辅助检查
药品名称及用法、用量、疗程
用药目的
用药不适宜原因
1.适应证不适宜的；
o处方药品与临床诊断不符；
2．预防用药不适宜；
o手术预防不适宜；o预防激素所致胃黏膜损伤不适宜；
o预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜；
o预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜；
3．遴选的药品不适宜的；
禁止使用的以下特殊人群：
o妊娠期或哺乳期妇女；o儿童或婴幼儿；o老年患者；o肝肾功能异常者；
o有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；
o处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。
4．药品剂型或给药途径不适宜的
o能口服给药的，选用注射给药；
o静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；
o肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；
o只可静脉注射的，开成肌肉注射；
o只可缓慢滴注的，开成快速推注；
5.用法、用量及疗程不适宜的
o单次剂量过大或不足，超出允许范围；
o选用溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；
o给药频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；
o溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；o输注速度过快；
o使用疗程过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用；
o特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的：
o用药疗程不适宜；
6．联合用药不适宜或有不良相互作用的；
o两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
o药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应；
o联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。
7.重复给药；
o两种药品的成分相同或为同一类物质；
o两种药品含有的成分相同或为同一类物质。
8.其它不适宜用药情况
点评结果
o¨合理¨不合理
点评人：点评日期：
合理用药专业学组赞赏
当前时间： 
E-Mail: