药物相关性胃肠黏膜损伤的防治上

临床上常见的能引起胃肠黏膜损伤的药物主要有三类，抗血小板药物、非甾体抗炎药及糖皮质激素，近年来质子泵抑制剂（PPIs）广泛用于药物相关性胃肠黏膜损伤的防治，那么这四类药物具体应该怎么用，你清楚吗？本文为大家带来抗血小板药物的应用

一起来看一下吧！

抗血小板药物

抗血小板药物在临床治疗中的应用日益广泛，大量循证医学证据显示了其在冠心病、血栓栓塞性疾病一级和二级预防中的益处。

目前临床常用的抗血小板药物主要有四类：抑制血小板花生四烯酸代谢药物如阿司匹林、特异性抑制ADP活化血小板药物如噻氯匹定及氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂如替罗非班及增加血小板内环核苷酸含量药物如双嘧达莫及西洛他唑等。

各类药物通过不同的作用机制，发挥不可替代的临床疗效，但同时也存在增加胃肠道出血的风险，无论是单独或联合应用，无论是短期和长期应用，疗效和风险并存，特别是联合应用时可能诱发出血倾向明显增加。研究提示：氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(mg/d)导致消化道出血的危险相似，两者联用时，消化道出血发生率明显高于单用，其风险增加2-3倍。新型ADP受体拮抗剂，如普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷比较的大规模研究提示可进一步降低心血管事件风险，但同时带来出血风险增加。

抗血小板药物导致胃肠黏膜损伤的机制

抗血小板药物致相关性胃肠黏膜损伤的机制不同，与药物本身的性质、药理作用等相关。

阿司匹林主要是对消化道黏膜有直接局部刺激作用，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；及抑制血栓素A2(TXA2)的合成，干扰血液凝固的共同作用导致胃肠黏膜损伤。

氯吡格雷通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管合成和影响溃疡愈合。ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、非甾体抗炎药以及幽门螺杆菌感染导致的消化道损伤。

替罗非班与非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体高选择性结合，阻止血小板聚集、黏附等活化反应，从而导致胃肠道出血。

抗血小板凝集药物联合应用，因对胃肠黏膜损伤的机制不同，对于每一位个体患者而言，三联的危险大于双联，双联的危险大于单用。

抗血小板药物相关性胃肠黏膜损伤的临床表现

常见症状有恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。常见病变有食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。

消化道溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多于溃疡的位置基本相符。有消化道出血者可有贫血和营养不良的体征。

糖皮质激素

糖皮质激素(GCs)是由肾上腺皮质分泌的一类含固醇类激素，生理情况下肾上腺皮质每日分泌GCs约10mg，起着调节机体物质代谢、调控器官发育功能并参与应激反应，维持内环境稳定等重要作用；超生理剂量的外源性GCs作为一种固醇类消炎药，有抗炎、抑制免疫、抗休克、抗毒素等主要药理作用。

伴随着GCs的广泛应用，药物相关性胃黏膜损伤逐渐增多，如胃黏膜充血水肿、出血点、消化性溃疡，乃至出现出血、穿孔等。但究竟GCs是否增加胃肠道溃疡及出血的危险性一直有争议。

GCs对胃肠黏膜有双重作用，既有致溃疡作用又有黏膜保护作用：生理剂量GCs能增加胃液、胰液和其他消化酶的分泌，促进胆汁合成和分泌，增进食欲和消化功能；还能改善黏膜的状态，保护黏膜不受应激侵害。大剂量长时间应用GCs则使胃肠黏膜容易受损，发生溃疡及出血穿孔并发症的概率增加。

外源性GCs致溃疡作用的危险因素

◆剂量与维持时间：大剂量长期应用GCs增加了胃肠黏膜损伤的发生风险；

◆联合用药：联用NSAIDs大大增加了GCs相关胃黏膜损伤的风险；

◆Hp感染：Hp能否增加GCs胃黏膜损伤的风险未能得到证实；

◆性别：可能危险因素；

◆某些疾病如慢性阻塞性肺疾病可能使胃肠黏膜易于受GCs损伤；

尽管多个因素可能与GCs相关消化道溃疡病发生风险相关，但GCs剂量和维持时间长短，联合NSAIDs是GCs导致消化道溃疡病及并发症的确切危险因素。

使用GCs患者预防性应用PPIs的建议

目前对于使用GCs的人群是否要应用PPIs预防胃黏膜损伤，相关指南并没有直接证据，但依据外源性GCs致溃疡作用的危险因素，建议：

◆给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/(kg*d)的人群，应予以PPIs预防胃黏膜损伤；

◆GCs联用NSAIDs的人群，无论何种剂量，都应予以PPIs预防胃黏膜损伤；

◆长期服用维持剂量：2.5-15mg/d的人群，应密切







































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