肺病治胃的境界

肺病治胃的境界蒋健上海中医院中医内科

肺主呼吸，胃主收纳，原本殊途，蒋老师从胃治肺，能起沉疴，令人耳目一新。

按人之解剖，食管与气管平行，一进食物，一通气道，鸡犬之声相闻，老死不相往来，本该井水不犯河水，两者“和平相处”。但是，当患反流性食管炎时，情况就变得不那么简单了。

本来，反流性食管炎是指胃、十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜炎症。临床常见症状为烧心,胸骨后疼痛,常放射至胸背等处，或伴见吐酸，打嗝，嗳气等症。对此，西医诊断及中医辨证论治均不难。

但有部分反流性食管炎患者可伴有咳嗽，咯痰等气管、支气管炎的症状。据文献报道，反流性食管炎与哮喘、咳嗽发病的机制有关。胃酸反流至食管的同时，可能吸入气管，直接刺激气管粘膜，而引起哮喘、呛咳。尤其在夜间睡眠时，迷走神经高反应性的自主调节障碍，导致食管下端括约肌压力降低和频发的短暂的食管下端括约肌松弛，更易使胃液反流而发病。因此在临床上，对于长期患有慢性咳嗽，咯痰，胸闷甚至哮喘等症，按慢性支气管炎久治不愈者，要想到是有否反流性食管炎的可能。

张男，28岁，小平头，中等敦实身材。诉年冬季受凉后感冒，咳嗽、咯黄粘痰不止。自服感冒类药，症状反而加重。医院诊断为支气管炎，予服抗生素类药物月余，症状有所缓解。年1月因又出现咳嗽、咯痰，服抗生素无效，求中医呼吸科诊治，予服养阴清肺、化痰止咳类中药凡1年，仍效果不彰。百般无奈，花20元挂号来余处一试。

年2月15日初诊：患者但诉咳嗽，咯痰，余无不适。但经仔细询问，尚有胸前区灼热感，胸闷明显，饱食后自觉有胃内食物及酸水上泛，舌红苔黄，脉细。立即胸透检查，结果显示无异常。因思过去按慢性支气管炎治疗全无成效，当时即临床拟诊为“反流性食管炎”。遂开出胃内窥镜检查单。在胃镜未出结果之前，暂且以健脾和胃、降逆制酸处方：党参15克，山药12克，白芍15克，甘草6克，陈皮10克，竹茹6克，丁香6克，煅瓦楞30克，麦芽15克，神曲12克，丹参30克，麦冬12克，金银花30克，黄芩12克，蒲公英30克，降香10克，艾叶6克，7剂。

处方要点：以橘皮竹茹汤和胃降逆，并加健脾消食之品；以丹参、降香、白芍、麦冬宽胸活血；用蒲公英、黄芩、金银花等清热解毒，针对食管与支气管炎症；艾叶有支气管松弛作用，也有开胃作用。虽然患者主要因咳嗽、咯痰求诊，但并不未投用止咳、化痰药物。

2月22日：服上药7剂后，不仅胸骨后灼热感、胸闷、吞酸、反胃等症状消失，而且持续年余的咳嗽、咯痰亦同时去除。今出胃内窥镜检查结果报告，果然是“反流性食管炎”！说明首诊的临床印象及处方正确，再予原方14剂巩固疗效。

3月15日：服药后大便次数增多，日3～4次，质稀，时含不消化物。舌淡红，边呈齿痕，苔黄腻，脉细。原方去艾叶、陈皮、麦冬、竹茹、丁香、煅瓦楞；加茯苓30克、白术15克；金银花、丹参由30克分别减量至15克和20克。予10剂。

4月5日：患者服药期间未再出现食管反流相关症状，故自行停药数日。今又出现咳嗽，痰黄，喉咙疼痛而来就诊。察舌质嫩红，苔薄黄，切脉滑。处方：石膏15克，寒水石15克，黄芩15克，沉香6克，礞石15克，柴胡15克，紫菀12克，款冬12克,，山豆根5克，射干3克，蒲公英30克，茯苓12克，白术12克，陈皮10克，降香10克，丹参20克。共予14剂。处方中采用《素问病机保命集》双玉散及《丹溪心法附余》滚痰丸（去大黄）；并在二陈汤基础上加化痰止咳的紫菀，款冬。

6月21日：服上药1周之内，咳嗽、咯痰减去七成，痰色不再黄。今咳、痰均止，唯胸骨后又稍觉痞闷不适，尤其在食油腻物之后。处方：川连10克，黄芩12克，，金银花15克，蒲公英30克，厚朴12克，枳壳12克，白芍12克，丹参20克，降香10克。予7剂。处方留用清热解毒，宽胸活血药物，另以厚朴，枳壳宽胸理气，和胃降逆。后经电话问询，再无不适出现。

以上治疗原则是肺胃同治，肃肺降胃，清热解毒，化痰活血；处方用药体现了辨证论治与辨病论治相结合的特点。

CASE2

前例介绍反流性食管炎伴支气管炎的症状主要是咳嗽咯痰，下例介绍反流性食管炎伴支气管炎的症状主要是喉间哮鸣而痰多。诊疗经过如下。

徐女，48岁，上海人。喉间哮鸣音，胸闷，痰多，每以夜间为甚，病已三年。长期在呼吸科按慢性支气管炎、慢性咽喉炎治疗，服化痰止咳类中药无数，但效果不佳。去年（年）6月，因常嗳气而做胃内镜检查，诊断为有“反流性食管炎”。开始服用雷尼替丁或奥美拉唑、达喜，以及健脾化痰降逆类中药，治疗6个月以上，症状如故。由本院医生引介，以求诊治。

时值年5月27日。患者诉平素多有胸闷，喉间哮鸣音，痰多质稀、尤以平卧及夜间为甚，时有泛酸、嗳气，舌质偏红，苔薄黄腻，舌下静脉瘀曲显露，脉弦滑、两尺部弱。

胸片及胸部CT检查均无异常发现。胃镜已然确诊为反流性食管炎，但是临床表现除了时有泛酸，嗳气等轻微的容易忽略的消化道症状外，主要以夜间平卧尤甚的喉间哮鸣音，痰多质稀等支气管炎表现为主。虽然胸片检查并无异常发现，但如果中医临床医生只认实验室检查结果而不认病人，便算不上是中医了。虽然气管、食管均病，医院分科至细，呼吸科医生精于呼吸系统疾病但对消化系统疾病只能泛泛论治，反之，消化科的医生也是如此。害得患者往返于科室之间，有时不知如何是好。之所以前医治疗难以奏效亦是此故。

今应肺胃同治，急则治标，肃肺定喘化痰为主，目前对于反流性食管炎的治疗反而可以“轻描淡写”。处方由苏沈九宝汤，滚痰丸，二陈汤组成：莱菔子15克，半夏12克，陈皮12克，茯苓12克，黄芩12克，蒲公英30克，沉香6克，礞石12克，浙贝母6克，紫苏12克，麻黄10克，杏仁12克，桑白皮12克，肉桂6克，大腹皮12克，乌梅12克，薄荷6克，降香10克，丹参20克，7剂。

6月3日二诊：服药1周，大有起色，痰喘均减半，胸闷不再，嗳气亦减，知治法方药对路。原方掺入三子养亲汤、双玉散而加苏子12克，白芥子6克，寒水石12克，石膏12克，枇杷叶10克，细辛3克；去乌梅，薄荷，再予7剂以进一步增加化痰之力。

6月10日：痰喘减去三分之二，唯嗳气减而未除，上方减去大腹皮、浙贝母、紫苏、肉桂、二陈、黄芩；加黄连10克，旋复花10克、代赭石15克，一是取其降胃气去噫嗳；二是取其降肺气祛痰喘，一举两得，予14剂。实际上，6月3日和6月10日分批撤减了苏沈九宝汤。

之后再去三子养亲汤后予10剂。不觉已至年7月5日。是日，患者来诊面露喜色，告谓喉间哮鸣、痰喘、胸闷、泛酸等症均告消失，夜间平卧太平无事，仅偶尔嗳气而已。

随访：下半年欲将此案整理成文之前，经问询，患者再无不适。三年痼疾，愈于一旦。

本案治疗处方的特点仍然是肺（气管）胃（食管）同治，降气化痰平喘，清热解毒，活血化瘀。