巴雷特食管癌鳞状上皮下进展的诊断技巧以及

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巴雷特食管癌

鳞状上皮下进展的诊断

概述

在欧美，20世纪60年代的食管癌大部分是鳞状上皮癌，但是现在巴雷特食管癌已经超过半数，并且还有不断增加的倾向。在日本，随着反流性食管炎和巴雷特食管的增加，巴雷特食管癌的报告病例数也在不断增加。另外，日本的特点是，不足3cm且非全周性的短节段巴雷特食管(shortsegmentBarretesophagus，SSBE)的发生率较高，巴雷特食管癌中源于SSBE病变的情况也较多。由SSBE发展而来的巴雷特食管癌多与鳞柱结合部(squamo-columnerjunction，SCJ)相连，有时候也会向其相邻的正常鳞状上皮下进行侧方进展。此外，病变的形态还会因为活检以及使用质子泵抑制剂等发生改变。在一些病例中，还存在刚开始露出的癌被再生的鳞状上皮所覆盖的情况。在鳞状上皮下的进展部分，由于我们不能对癌进行直接观察，所以通过内镜进行范围诊断比较困难，在决定切除范围时也会比较困难。

本章节将对巴雷特食管癌的鳞状上皮下进展以及其内镜特征进行解说

I.鳞状上皮下进展的发生率

有报告指出，在巴雷特食管浅表癌中，鳞状上皮下进展的发生率为36%~40%。如果仅限于与SCJ相连部分的病变，则高达43%~90%。这此报告全部出自日本，并日研究对象中大多数是由SSBE发展而来的巴雷特食管癌。

-年，我们科室对20例巴雷特食管癌病变进行了内镜黏膜下层剥离手术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)。这20例病变中由长节段巴雷特食管(longsegmentBarretesophagus，LSBE)发展而来的有4例，由SSBE发展而来的有16例。并日，由LSBE发展而来的4例病变都没有和SCJ相连，也没有向鳞状上皮下进展。由SSBE发展而来的16例病变中，和SCJ相连的病变有15例，其中伴有鳞状上皮下进展的病变有10例

(67%)。

Ⅱ.鳞状上皮下进展的普通内镜所见

巴雷特食管癌的鳞状上皮下进展部分，在普通内镜下呈淡淡发红的改变(图1，蓝色箭头)，或者呈黏膜下肿瘤样的扁平隆起(图2，蓝色箭头)。从SCJ肛侧露出的病变部位，到口侧鳞状上皮的范围内有连续的淡淡发红的情况，怀疑存在鳞状上皮下进展。另外，隆起型病变肿瘤边缘覆盖菲薄的鳞状上皮，或者观察到被菲薄鳞状上皮覆盖的黏膜下肿瘤样的扁平隆起，也应怀疑存在鳞状上皮下进展。

图1鳞状上皮下进展的普通内镜所见。

鳞状上皮范围内淡淡的发红

图2鳞状上皮下进展的普通内镜所见。

黏膜下肿瘤样的扁平隆起

应注意色调的变化。一般情况下可以透过鳞状上皮观察到其下方癌腺管的色调。如果表面覆盖的鳞状上皮很薄，那么就比较容易分辨色调的变化。患者深吸气时，食管胃结合部充分伸展,被覆盖的鳞状上皮被拉伸变薄,色调变化就比较容易看清楚。相反，如果表面覆盖的鳞状上皮很厚，诊断起来就比较困难了。

Ⅲ.鳞状上皮下进展的NBI所见

白光观察所见鳞状上皮下进展淡淡发红的部分在NBI下观察，则呈淡茶鱼改变(图3，蓝色箭头)。

图3鳞状上皮下进展的NBI所见。

淡茶色改变

另外，薄薄的鳞状上皮下也可透见巴雷特食管癌的异常血管(图4f)。但是，鳞状上皮下方也有非肿瘤性的贲门腺存在，也可以透见上皮下的血管，在某些病例中，两者的鉴别比较困难。

图4f:病变口侧NBI放大内镜观察。

鳞状上皮下可见破坏的网格状异常血管

今天关于Barrett食管腺癌鳞状上皮下进展的SWS这个名称，跟王亚雷教授也做的交流，这个和pitpattern分型的pit一样，pit这个词语在日本和咱们国内的翻译的构造等都没有特别好的代替词，更像一个描绘词语，因此现在大家不太好描述的构造等变化都描述成什么什么样的pit

Barrett食管早癌鳞状上皮下进展的喷洒醋酸所见

1.醋酸喷洒法

醋酸喷洒法的原理:由于醋酸pH较低，可以促进黏膜细胞内的细胞角蛋白聚合重叠，进而使黏膜表面白色化。在柱状上皮表面喷洒1.5%的醋酸，数秒后黏膜表面就出现白色化，表面构造变得鲜明。这个效果是可逆的，状态只持续几分钟。即使是常规观察表面构造不清晰的病变，喷洒醋酸后表面构造也变得立体、更加明显可以进行放大观察。合并使用NBI，还能突出显示微细黏膜的构造，使放大观察变得更容易。由于NBI光线的照射深度较浅，白色化的黏膜表面更易反射，对比也更为明显。

下面介绍一下醋酸喷洒法的操作顺序。首先，在常规内镜观察后，将病变彻底洗净，除去黏液。接下来，对