NSCLC姑息性胸部放疗

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非小细胞肺癌姑息性胸部放疗

-ASTRO循证指南年更新（全文）

审校邓垒

摘要

目的修改年美国放射肿瘤学会原指南关于肺癌姑息性胸部放射治疗指南中姑息性胸部外照射治疗（EBRT）联合同步化疗（concurrentchemotherapy，CC）的推荐。

方法和材料一项PubMed系统性搜索为这个关键问题提供了新证据，专家组据此认为应更新指南。指南推荐由美国放射肿瘤学会所支持的预定义共识达成方法学创建，此方法被批准用于证据质量和推荐强度的评分。

结果虽然关于非小细胞肺癌（NSCLC）姑息性胸部放疗联合同步化疗的随机临床试验为数不多，但对于无法根治的III期和IV期非小细胞肺癌，专家组仍达成强烈共识。对于那些被认为不可治愈的III期，但（1）可耐受化疗，（2）ECOGPS评分为0至2分，（3）预期生存大于3个月的非小细胞肺癌患者，推荐大分割姑息性胸部放疗联合含铂类的双药方案同步化疗，而非单一治疗方式。对于IV期非小细胞肺癌患者，不推荐常规使用胸部同步放化疗。

结论无法根治的NSCLC患者的最佳姑息治疗需要多学科的协作。对于不可治愈的III期NSCLC中的一部分明确的亚组患者，近期数据确立了姑息性胸部EBRT联合同步化疗的原则。对于其他无法根治的NSCLC，支持这种治疗方法的证据仍不足。

背景

肺癌（LC）仍是美国癌症死亡率的主要原因，非小细胞肺癌（non-smallcellLC，NSCLC）约占肺癌发病总数的90％1。超过半数非小细胞肺癌患者诊断为局部晚期（III期）和晚期（IV期）病变2。因为姑息性胸部放射治疗在这些患者治疗中的重要作用，美国放射肿瘤学会（ASTRO）年发表了相关的临床实践指南3。该指南提出了与姑息性胸部外照射（EBRT）相关的3个关键问题（KQs）：（1）EBRT的剂量和分次，（2）支气管内近距离放射治疗的使用，（3）与EBRT联合的同步化疗的适用性。

鉴于近期的1级证据支持对于非小细胞肺癌使用姑息性胸部EBRT联合同步化疗，本次更新旨在修订KQ3中的推荐。和原指南一样，本次更新的范围并不包括有关患者治疗目的为姑息性或根治性的临床决策，而是专注于已确定行姑息治疗的患者中胸部放疗和化疗联合的最佳方式这一更狭义的问题。是否有一部分寡转移的非小细胞肺癌患者能从更积极的高强度治疗中受益，不属于原指南和本次更新的范围。本指南得到了欧洲放射治疗和肿瘤学会以及澳大利亚皇家和新西兰放射医师学院的支持。

方法和材料

研究流程

年2月，根据ASTRO现行政策考虑更新该指南。专家组委员会成立工作小组，由原指南中的1名专家（G.R.），未参与原指南的2名首席专家（A.C.和M.K.）以及2名指南委员会成员（B.M.和S.Z.）组成。更新的文献检索没有发现关于KQ1或2的新的前瞻性数据，因此，这些陈述保留原文。但检索更新发现了关于KQ3的新的随机临床试验（RCTs）；因此，工作组推荐将姑息性胸部EBRT联合同步化疗治疗非小细胞肺癌患者作为指南更新的重点。该提案于年7月获得ASTRO董事会批准。任务组由工作小组成员外加一名放射肿瘤住院医师（EHB），社区医疗代表（KMC）和肿瘤内科医师（GG）组成。

通过电话和电子邮件，任务组基于文献复习制定了推荐陈述及理由。指南草案由3名专家评审员（见鸣谢部分）和ASTRO法律顾问审阅。该更新已于年6月和7月在线发布，以征询公众意见。董事会于年2月批准了最终文件。

文献复习

系统回顾了年3月1日至年7月27日期间PubMed的英文研究。使用了MeSH术语和文本词汇。研究目的是总生存率（OS）、局部和区域控制、远转失败、副反应和生活质量（QOL）。共检索并审阅了篇文献。纳入标准为：年龄≥18岁，接受姑息性放疗的局部晚期或转移性肺癌患者。排除标准为：根治性、儿科研究、非人类、纯剂量学研究、个案报道和会议摘要。最终将31篇随机对照试验、荟萃分析和前瞻性研究纳入并总结成表。

证据和推荐评级，共识达成方法学

根据国家科学、工程和医学卫生和医学部（以前的医学研究所）标准4，高质量的数据构成了这些声明的基础，并使用了改进的建议、评估、开发和评估方法的分级5,6。推荐程度分为“强”或“条件性”。强烈的推荐表明工作组确信干预的获益明显超过了危害，反之亦然，全部或几乎所有人会对干预行为做出推荐选择或反对6。条件性的推荐表明风险与获益间的平衡是不确定的，个人偏好和共同决策的作用更大。

每个推荐的证据按质量分为高、中或低。这些质量分级表明：

?高：我们非常有信心，真实疗效与预估的疗效差不多。

?中度：我们对预估的疗效有一定信心：真实疗效可能接近预估疗效，但可能存在差异

?低：我们对预估疗效的信心有限：真实疗效可能与预估疗效有本质差异5

共识是通过修订的德尔菲方法进行评估的，该方法由美国临床肿瘤学会修订7。任务组成员完成了一项在线调查，并对里克特5分量表的推荐达成一致，从强烈反对到强烈同意。预设值为≥75％的评估者选择“同意”或“非常同意”表示达成共识。如果推荐程度未达到此值，则会对其进行修改和重新调查。

结果

KQ：同步放化疗在肺癌的姑息治疗中有什么作用？

不可治愈的III期NSCLC

陈述A：对于那些被认为不可治愈的III期，但（1）可耐受化疗，（2）ECOGPS评分为0至2分，（3）预期生存大于3个月的非小细胞肺癌患者，推荐大分割姑息性胸部放疗联合含铂类的双药方案同步化疗，而非单一治疗方式。

推荐强度：强

证据质量：中等

共识：％

理由

有3项随机对照研究（eTable2;仅在