胃袖状切除术手术切缘的处理要点

中国肥胖症患病率逐年增加，肥胖症可以引发2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征及睡眠呼吸暂停综合征等一系列代谢紊乱性疾病[。饮食控制、体育锻炼与药物治疗等方法对部分肥胖症的治疗效果并不理想，越来越多的临床证据表明，腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomyLSG）可以明显减轻肥胖症患者的体重以及改善肥胖相关代谢综合征。其手术方式是通过沿胃小弯侧制作一个袖状或管状胃，利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。腹腔镜袖状胃切除术最先是胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS）的一部分，作为BPD-DS的一期手术以降低手术风险。后临床证据表明，大部分患者无需二期手术，也能达到良好的减重和缓解合并症的效果，且袖状胃切除术操作简单、手术时间短、并发症少等一系列优点，逐渐发展成为一种独立的减重术式。年美国减重与代谢外科学会（ASMBS）统计数据显示，在所有减重手术中，LSG位居首位，约占61.4%；年我国大华北减重与代谢手术临床资料数据库（NC-BMD）统计LSG的开展比例81.6%。LSG手术流程相对简单，减重、降糖效果确切，术后并发症发生率较低，病人接受度高。

尽管SG手术实施简单，但其术后并发症，尤其是包括术后出血与胃漏在内的手术切缘相关并发症，仍是很难处理的问题，甚至危及病人生命。虽然尚未形成统一的共识，但术中对手术切缘进行加固处理已为多数减重外科医师所采用，如直接或包埋缝合、切割时采用材料加固、生物胶喷涂以及组织夹闭合等方式均被用于切缘的处理，但具体加固方式的选择因人而异，目前在有经验的减重代谢外科团队术后出血与漏的发生率均已1%。上海交通大学医医院在国内最早开展了日间减重手术，所有病人均以可吸收倒刺线行连续全程加固缝合，效果满意。但须注意避免缝合不当造成组织缺血、撕裂及胃腔狭窄等缝合并发症的发生。

SG术中操作要点主要在胃内容积、胃底、胃大弯处理等几个方面。其中在胃底、胃大弯手术切缘上处理尤为重要，处理不当会导致胃底高位瘘、切缘出血、狭窄、胃扭转等问题。（1）胃内支撑管：一般选择32~36Frbougie或同规格胃镜进行支撑，并在手术结束前进行胃内检查，避免出现胃腔狭窄，尤其胃角部位。（2）胃底：充分游离至His角，避免胃底切除不净影响减重效果、食管裂孔疝未发现导致术后出现反流性食管炎等症状。（3）胃大弯：选择合适高度的切割闭合钉，避免出现钉脚过短导致胃浆膜撕裂或钉脚过高出血现象，建议在胃大弯成形后对胃切缘进行电凝止血或进行浆膜层缝合包埋切缘。研究表明，加强缝合可以减少切缘出血、漏的发生。

胃切割线处理是SG的重要环节。SG术中沿支撑管纵向切割，在此纵向切割线上胃壁厚度不同，胃窦部最厚，而胃底部最薄。目前，仍无法根据实测胃壁厚度选择钉仓，只能依据经验，从胃窦部开始，选择钉脚高度逐渐变小，以适应从下至上逐渐变薄的胃壁厚度。在正确选择钉仓的基础上，预防术中、术后出血的重要环节是很好地控制血压。当血压很高时，闭合的钉子不足以压迫血管，吻合器击发过程中可能发生出血。目前，是否加强缝合仍存在争议。大量对照研究结果表明，加强缝合并不能预防胃漏发生。笔者经验是胃切割完成后仔细检查切线，遇成钉不满意处以“8”字缝合局部加强；如果切割线成钉满意，则不必加强缝合。

在处理切缘时均采用近段切缘浆肌层缝合、远段切缘贯穿缝合的方法。近段切缘主要是胃底的切缘，这一部分胃壁相对较薄，适合浆肌层内翻包埋，且此段切缘是漏的易发部位，切缘的浆膜化有利于此段的早期愈合，理论上能够在一定程度上降低漏的发生率。远端切缘主要是胃体及胃窦的切缘，这一部分胃壁相对较厚，不易发生漏，但这部分切缘往往距离小弯血管距离近，全层连续贯穿缝合的主要目的是降低出血的风险。

规范的术前评估及MDT治疗、规范的手术操作以及规范的术后综合管理等都可能降低SG手术术后并发症的发生率。重视LSG手术切缘的处理，可提高手术的安全性。